首先我們需要明確的是濟寧職工醫(yī)保的報銷比例是明顯高于濟寧城鎮(zhèn)醫(yī)保的報銷比例，一般來說，濟寧職工醫(yī)保報銷比例大約是70%只80%,濟寧城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報銷比例大約為50%。濟寧職工醫(yī)保報銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報銷比例高20%左右。這是因為職工醫(yī)保的繳費額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費額由單位和個人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個人承擔(dān)較小部分。2019年濟寧職工醫(yī)療保險報銷比例是多少？能報銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于濟寧職工醫(yī)療保險報銷的相關(guān)知識。
各縣（市、區(qū)）人力資源和社會保障局，任城區(qū)醫(yī)療保險管理服務(wù)中心，濟寧高新區(qū)勞動人事保障處、濟寧太白湖新區(qū)人力資源和社會保障局、濟寧經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)人力資源和社會保障局，兗礦集團員工保障服務(wù)中心，市直各定點醫(yī)療機構(gòu)：
為進(jìn)一步規(guī)范職工醫(yī)療保險門診慢性病管理服務(wù)工作，更好地保障參保職工的基本醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《濟寧市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》（濟政發(fā)〔2000〕46號）、《關(guān)于調(diào)整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策建立大病醫(yī)療保險制度的意見》（濟政辦發(fā)〔2015〕28號）、《關(guān)于進(jìn)一步加強特殊疾病門診治療管理服務(wù)工作的通知》（濟人社發(fā)〔2013〕28號）等文件規(guī)定，結(jié)合我市實際，現(xiàn)就有關(guān)事項通知如下。
一、明確門診慢性病病種范圍
門診慢性病分為甲、乙兩類，共54種。
（一）甲類疾病5種，包括：惡性腫瘤（含白血病）、尿毒癥、器官移植、血友病（A、B血管性血友病）、再生障礙性貧血。
（二）乙類疾病49種，包括：高血壓病（3級）、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙愿窝住⒏斡不ㄊТ鷥斊冢冃越Y(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭（失代償期）、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥、慢性心力衰竭、心臟瓣膜病、腎病綜合癥、瓣膜置換術(shù)、慢性阻塞性肺疾病、非瓣膜性房顫、多發(fā)性硬化癥、黃斑變性疾病、青光眼。
根據(jù)我市職工醫(yī)療保險運行情況，對門診慢性病病種范圍適時進(jìn)行調(diào)整。
二、落實門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)
（一）起付標(biāo)準(zhǔn)。一個年度內(nèi)，醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的門診慢性病醫(yī)療費用起付標(biāo)準(zhǔn)為1000元（中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)為900元）。在兩家或兩家以上定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，一個年度內(nèi)只負(fù)擔(dān)一個起付標(biāo)準(zhǔn)。
（二）支付比例。醫(yī)療保險政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，超過起付標(biāo)準(zhǔn)以上的部分，甲類疾病支付比例為85%，乙類疾病支付比例為75%；進(jìn)入大病保險的支付比例為90%。
三、規(guī)范門診慢性病就醫(yī)
（一）定點醫(yī)療機構(gòu)選擇。門診慢性病患者原則上選擇轄區(qū)內(nèi)1家綜合定點醫(yī)療機構(gòu)作為就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)；患有兩類或兩類以上不相關(guān)聯(lián)疾病、且首選醫(yī)院確不具備診治條件的，經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，可另外選擇其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。每名患者選擇定點醫(yī)療機構(gòu)最多不超過3家。就醫(yī)定點醫(yī)療機構(gòu)一個年度內(nèi)不得變更。
精神疾病和傳染性疾病須選擇精神病專科醫(yī)院、傳染病專科醫(yī)院或設(shè)有精神疾病、傳染性疾病病房的綜合醫(yī)院作為定點醫(yī)療機構(gòu)。
因轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)不具備診治條件或長期在濟寧市主城區(qū)居住（一年以上）的縣（市、區(qū)）門診慢性病患者，經(jīng)參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意，可在濟寧主城區(qū)選擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
市外異地安置人員須在居住地選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)。
（二）門診慢性病診治。門診慢性病患者必須由門診慢性病醫(yī)師診治。門診慢性病醫(yī)師從符合條件的醫(yī)保醫(yī)師中選定。二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立專門的門診慢性病診室，一級醫(yī)療機構(gòu)要設(shè)立門診慢性病門診，由專（兼）職的門診慢性病醫(yī)師坐診，負(fù)責(zé)門診慢性病的診治。門診慢性病患者就醫(yī)時，要認(rèn)真核對患者身份，確保人、證相符。
（三）門診慢性病就醫(yī)。門診慢性病患者憑《門診慢性病醫(yī)療證》或《社會保障卡》到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。每次就醫(yī)購藥處方量原則上以一個月用量為限。患有糖尿病、高血壓病、冠心病、腦梗塞腦出血四類門診慢性病或因事外出一個月以上的，經(jīng)個人申請、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)同意后，可適當(dāng)延長購藥處方量，最長不超過2個月。需靜脈注射、滴注的針劑須在定點醫(yī)療機構(gòu)使用。住院期間不得發(fā)生門診慢性病醫(yī)療費。因疾病急性發(fā)作發(fā)生的門診醫(yī)療費，符合門診慢性病病種范圍的，經(jīng)定點醫(yī)療機構(gòu)審核后納入支付范圍。
（四）門診慢性病轉(zhuǎn)診。因定點醫(yī)療機構(gòu)檢查設(shè)備或診療技術(shù)所限確需轉(zhuǎn)外診治的，由定點醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診意見，報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案登記，發(fā)生的醫(yī)療費用由轉(zhuǎn)出醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定給予報銷。未履行轉(zhuǎn)診手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
四、建立門診慢性病動態(tài)管理機制
（一）規(guī)范門診慢性病鑒定程序
各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要嚴(yán)格門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)和程序（鑒定標(biāo)準(zhǔn)另行制定）。在患者提出申請的基礎(chǔ)上，通過聘請專家或異地聘請專家的形式，定期組織門診慢性病鑒定工作，并及時公示鑒定結(jié)果。鑒定結(jié)果要及時錄入醫(yī)保系統(tǒng)，確保參保職工享受門診慢性病待遇。
各縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)可結(jié)合實際制定門診慢性病鑒定辦法。
（二）明確門診慢性病退出條件
已鑒定為門診慢性病的參保職工，有下列情形之一的，終止其享受門診慢性病待遇的資格。
1、所患慢性病治愈的；
2、中斷繳費或轉(zhuǎn)市外參保的；
3、違反慢性病管理規(guī)定的；
4、本人死亡的；
5、其他應(yīng)取消門診慢性病資格情形的。
五、完善醫(yī)療費用結(jié)算辦法
（一）總控指標(biāo)設(shè)置
1、總控指標(biāo)確定。對定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢性病醫(yī)療費用實行總額控制，單獨下達(dá)總控指標(biāo)，不與住院費用總控指標(biāo)混合使用。按照“總量控制、質(zhì)量管理、定期考核”的原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)上兩個年度歷史費用、門診慢性病就醫(yī)人數(shù)等因素合理確定門診慢性病總控指標(biāo)。
門診慢性病醫(yī)療費用總控指標(biāo)=歷史費用指標(biāo)×50%+(當(dāng)前費用指標(biāo)±浮動費用指標(biāo))×50%。
（1）歷史費用指標(biāo)。以上兩個年度定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病醫(yī)療服務(wù)情況和實際支出數(shù)據(jù)進(jìn)行測算。具體計算公式為：歷史費用指標(biāo)=總額控制年度之前第二個年度門診慢性病支付金額×40%+上年度門診慢性病支付金額×60%。
（2）當(dāng)前費用指標(biāo)。以定點醫(yī)療機構(gòu)的級別、類別及承擔(dān)的門診慢性病診治工作量等因素進(jìn)行測算。具體計算公式為：當(dāng)前費用指標(biāo)=甲類疾病就醫(yī)人數(shù)×同級同類醫(yī)療機構(gòu)甲類疾病上年度平均支付費用+乙類疾病就醫(yī)人數(shù)×同級同類醫(yī)療機構(gòu)乙類疾病上年度平均支付費用；
（3）浮動費用指標(biāo)。參保職工因患兩類或兩類以上不相關(guān)聯(lián)疾病選擇多家醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，首選醫(yī)院、次選醫(yī)院的總控指標(biāo)分別用浮動費用指標(biāo)做相應(yīng)的增減。浮動費用指標(biāo)的具體計算公式為：浮動費用指標(biāo)=乙類疾病次選醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)×同級同類醫(yī)療機構(gòu)乙類疾病上年度平均支付費用×25%；
對暫未開展門診慢性病診治工作的基層醫(yī)療機構(gòu)，可實行年初預(yù)設(shè)總控指標(biāo)或年中調(diào)整總控指標(biāo)等辦法，方便參保職工就近就醫(yī)。
2、總額控制指標(biāo)的下達(dá)。縣（市、區(qū)）社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按照規(guī)定，測算并擬定所轄定點醫(yī)療機構(gòu)的門診慢性病總控指標(biāo)，于每年年初報送市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)對縣（市、區(qū)）上報的總額控制指標(biāo)認(rèn)真審核，經(jīng)研究后行文下發(fā)。
3、總控指標(biāo)的調(diào)整
（1）調(diào)整的條件
發(fā)生以下情形的，可在年中結(jié)算或年終決算時對定點醫(yī)療機構(gòu)門診慢性病總控指標(biāo)予以調(diào)整：
①定點人數(shù)大幅度增減的；
②發(fā)生重組、兼并、破產(chǎn)、停業(yè)的；
③被取消定點資格終止服務(wù)協(xié)議的；
④其他情形需要調(diào)整的。
（2）調(diào)整的程序
定點醫(yī)療機構(gòu)向同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出申請，同級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后報市級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審批。
（二）醫(yī)療費用結(jié)算
在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)實行聯(lián)網(wǎng)結(jié)算、即時報銷，參保職工只交納個人應(yīng)負(fù)擔(dān)的費用，其余部分由定點醫(yī)療機構(gòu)墊付。定點醫(yī)療機構(gòu)須在門診有效票據(jù)上如實打印所有費用明細(xì)，并將當(dāng)天的醫(yī)療費用及時錄入醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)；每月10日前將上月的醫(yī)療費用匯總表等資料報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)；社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按照規(guī)定撥付醫(yī)院墊付的資金。年度總控指標(biāo)有結(jié)余的，總控指標(biāo)以內(nèi)的墊付費用據(jù)實結(jié)算，結(jié)余額度轉(zhuǎn)下一年度使用（不包括預(yù)設(shè)總控指標(biāo)的定點醫(yī)療機構(gòu)）。年度墊付費用超過總控指標(biāo)的，視基金結(jié)余、年度考核等情況，由醫(yī)療保險基金按以下比例給予補助：超支10%（含）以內(nèi)的部分，補助60%；超支10%-20%（含）的部分，補助40%；超支20%以上的部分，由醫(yī)療機構(gòu)負(fù)擔(dān)。
六、加強監(jiān)督管理
各縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門要進(jìn)一步加強對定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行醫(yī)療保險政策的監(jiān)督檢查，杜絕套取騙取醫(yī)保基金等違規(guī)行為的發(fā)生。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)要加大門診慢性病醫(yī)療費用審核力度，對采取偽造病歷、診斷證明或冒名頂替等違規(guī)手段騙取門診慢性病資格的，一經(jīng)查實，取消其門診慢性病資格，追回已支付的基金，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機關(guān)處理。
各定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全門診慢性病就醫(yī)管理服務(wù)制度，遵循因病施治原則，合理治療，合理用藥，嚴(yán)禁誘導(dǎo)或推諉患者就醫(yī)；做好《藥品目錄》內(nèi)藥品供應(yīng)，確保藥品質(zhì)量，嚴(yán)禁銷售假藥、劣藥、過期藥；加強對醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，切實為門診慢性病患者提供優(yōu)質(zhì)便捷的服務(wù)。
門診慢性病患者要嚴(yán)格遵守醫(yī)療保險政策規(guī)定，不得將《門診慢性病醫(yī)療證》轉(zhuǎn)借他人使用，不得冒用他人《門診慢性病醫(yī)療證》，不得偽造病歷文書或使用虛假發(fā)票等手段騙取醫(yī)保基金。上述違法違規(guī)行為一經(jīng)查實，視情節(jié)輕重，依法給予處罰。
本通知自2018年7月1日起執(zhí)行。
