為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年瀘州大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、瀘州大病救助政策規定

瀘州市健全重特大疾病醫療保險和救助制度

實施辦法

第一章 總則

第一條 為進一步健全完善重特大疾病醫療保險和救助制度，切實減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線。根據《四川省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（川辦規〔2022〕6號）精神，結合我市實際，制定本辦法。

第二條 強化基本醫保、大病保險、醫療救助（以下統稱三重制度）綜合保障，促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接。

第三條 健全全市統一規范的重特大疾病醫療保險和救助制度，2022年全面實現醫療救助政策和經辦規程市級統一，2023年全面實行醫療救助市級統籌（醫療救助市級統籌方案由市醫保局、市財政局另行制定）。2030年，全面建成以基本醫保為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善救助、醫療互助共同發展的醫療保障制度體系，扎實織密織牢多層次醫療保障網。

第四條 重特大疾病醫療保險和救助由市政府統籌協調，各區縣人民政府具體負責，區縣醫療保障部門牽頭實施，財政、民政、鄉村振興、衛生健康等部門密切配合。

第五條 重特大疾病醫療保險和救助應遵循以下原則：

（一）堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障；

（二）堅持黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的原則；

（三）堅持屬地管理，公平、公正、公開、合法和便民的原則。

第二章 醫療救助對象范圍

第六條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難職工和城鄉居民，根據救助對象類別實施分類救助。經相關部門認定的特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員、納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（以下稱防止返貧監測對象）以及不符合特困人員救助供養、低保或低保邊緣家庭條件，但因高額醫療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）6類對象納入醫療救助范圍。縣級以上地方人民政府規定的其他特殊困難人員，按上述救助對象類別給予相應救助。

第七條 特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員和因病致貧重病患者由民政部門認定，其中因病致貧重病患者需綜合考慮家庭經濟狀況、醫療費用支出、醫療保險支付等情況，按照有關規定認定。防止返貧監測對象由鄉村振興部門認定。

第三章 強化三重制度綜合保障

第八條 確保困難群眾應保盡保。全力推進全民參保計劃落實，督促用人單位和城鄉居民依法依規參加基本醫保，按規定享有三重制度保障權益。全面落實城鄉居民基本醫保（以下簡稱居民醫保）參保財政補助和困難群眾分類資助參保政策。按我市同期居民醫保個人繳費標準，對特困人員、孤兒給予全額資助，對低保對象、防止返貧監測對象給予75%的定額資助。資助對象中，同時具備兩種或兩種以上資助條件的人員按照就高不就低的原則（按資助比例最高身份類別標準給予資助），只享受一種資助政策。

第九條 各區縣人民政府要落實參保主體責任，做好全民參保登記，重點做好困難群眾、新增救助對象等特殊人員的參保動員工作，適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應保盡保。

第十條 促進三重制度互補銜接。發揮基本醫保主體保障功能，嚴格執行基本醫保支付范圍和標準，對參保人員實施公平適度保障。鞏固大病保險保障水平，對特困人員、孤兒、低保對象統一執行起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點的傾斜支付政策。夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔較重的救助對象按規定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

第四章 夯實醫療救助托底保障

第十一條 明確醫療救助費用保障范圍。嚴格執行醫療保障待遇清單制度確定的基金支付范圍，醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、診療項目應符合基本醫保支付范圍的規定。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫藥機構發生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。基本醫保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規定納入救助保障。除國家另有明確規定外，各地不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。

第十二條 普通門診救助。對特困人員、孤兒在定點醫療機構發生的符合基本醫保政策范圍內的普通門診醫療費用，給予全額救助，年度救助限額為500元。

第十三條 合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），其中特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，防止返貧監測對象的起付標準為我市上年居民人均可支配收入的5%，低保邊緣家庭成員起付標準為10%，因病致貧重病患者起付標準為25%。統籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象經基本醫保、大病保險（或職工補充醫療保險）等報銷后個人負擔的政策范圍內醫療費用（含門診特殊疾病、住院、單行支付藥品和高值藥品醫療費用）超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進行救助，其中，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%，防止返貧監測對象救助比例為65%，年度救助限額為12000元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%，年度救助限額為8000元。

第十四條 傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監測收入標準的部分，給予傾斜救助，救助比例為50%，傾斜救助年度限額為15000元。

第十五條 困難群眾具有多重特殊身份屬性的，按照就高不就低原則納入救助范圍，避免重復救助。

第五章 規范醫療救助服務管理

第十六條 醫療保障、民政、鄉村振興等醫療救助協同部門要穩妥推動建立規范、便捷、高效、安全的數據推送和信息交換機制，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。整合醫療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。根據困難群眾家庭經濟狀況、個人實際費用負擔等情況合理確定綜合救助水平。積極引導個人和其他組織等社會力量參與救助保障，鼓勵商業健康保險和醫療互助發展，不斷壯大慈善救助，形成對基本醫療保障的有益補充。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依規開展慈善活動，設立大病救助項目，培育實施品牌救助項目，發揮補充救助作用。指導慈善組織依法開展大病救助募捐活動，推動供需精準對接。

第十七條 建立主動發現機制，實施醫療救助對象信息動態管理，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，依托四川省醫療保障信息平臺、低收入人口動態監測信息平臺和民政社會救助信息平臺，做好因病致貧和因病返貧雙預警風險監測，對基本醫保參保對象實施動態監測、主動發現、信息共享、精準救助。強化高額醫療費用支出預警，各級醫療保障部門要將基本醫保參保對象中，個人年度累計自付醫療費用超過我市上年居民人均可支配收入50%的人員信息，定期推送至同級民政、鄉村振興部門。各級民政、鄉村振興部門應及時對其家庭收支等情況進行監測，將符合條件的人員按規定確定為相應救助對象，并及時推送至同級醫療保障部門動態做好標識，按規定落實醫療保障待遇。建立依申請救助機制，暢通低保邊緣家庭成員、防止返貧監測對象和因病致貧重病患者醫療救助申請渠道，各級民政、鄉村振興部門要及時開展認定工作，動態管理認定信息，及時將符合條件的困難群眾納入救助范圍，增強救助時效性。已認定為特困人員、孤兒、低保對象的，直接獲得醫療救助。

第十八條 簡化申請、審核、救助金給付流程，對已經認定且有明確身份標識的6類救助對象，實現全市范圍內基本醫保、大病保險、醫療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等一體化經辦服務。

第十九條 對因特殊原因無法實現“一單制”聯網結算的符合條件的救助對象，其醫療救助費用可申請手工方式進行救助。

第二十條 推動三重制度服務融合，依托四川省醫療保障信息平臺，加強數據歸口管理。完善定點醫藥機構醫療救助服務內容，做好基本醫保和醫療救助費用結算。

第二十一條 發揮鄉鎮（街道）、村（社區）等基層組織作用，依托基層醫療衛生機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

第二十二條 加強救助對象就醫行為引導，有序推進分級診療制度建設，推行基層首診，規范轉診，引導救助對象首先到基層醫療衛生機構就診，促進合理就醫。經基層首診轉診至市域內定點醫療機構住院的特困人員、孤兒、低保對象，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。強化醫療服務質量管理，規范醫療行為，引導救助對象、定點醫療機構優先選擇納入基本醫保支付范圍的藥品、醫用耗材、診療項目，合理控制醫保目錄外費用占比，嚴控不合理醫療費用支出。在全市范圍內選取部分符合條件的定點醫療機構開展醫療救助服務。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算等服務，按規定轉診的救助對象，執行我市救助標準。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用原則上不納入醫療救助范圍。

第六章 基金籌集和管理

第二十三條 基金來源：

（一）中央、省和市級財政安排的城鄉醫療救助資金；

（二）中央、省、市安排的專項彩票公益金支持城鄉醫療救助資金；

（三）區縣財政預算安排的城鄉醫療救助資金；

（四）社會捐贈、社會捐助中用于城鄉醫療救助的資金；

（五）其他資金。

第二十四條 市、區縣應將城鄉醫療救助資金納入財政預算，專款專用。各級財政根據戶籍人口數、醫療救助對象數量、資金支出和籌集情況等因素，在年初預算中合理安排城鄉醫療救助資金。

第七章 監督與管理

第二十五條 統一協議管理，強化醫保定點醫療機構費用管控主體責任。統一基金監管，加強醫療保障費用監控、稽查審核，對開展醫療救助服務的定點醫療機構實行重點監控，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。

第二十六條 醫療保障、財政、審計等部門要加強對城鄉醫療救助基金使用情況的監督檢查，接受社會、群眾的監督。對虛報冒領、擠占挪用等違法違紀行為依照有關法律法規嚴肅處理。

第八章 組織保障

第二十七條 加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各區縣要強化執行監督檢查，確保醫療救助政策落地、待遇落實、群眾得實惠。加強醫療救助基金預算管理，落實各級政府對醫療救助的投入保障責任。加強政策宣傳解讀，針對群眾關心關注的熱點問題，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

第二十八條 建立健全部門協同機制，加強醫療保障、社會救助、醫療衛生制度政策及經辦服務統籌協調。醫療保障部門要統籌推進基本醫保、醫療救助制度改革和管理工作，落實好各項醫療保障政策。民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象的身份認定、數據推送等工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發展。財政部門要按規定做好資金支持。衛生健康部門要強化對醫療機構的行業管理，規范醫療服務行為，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫保保費征繳相關工作。銀保監部門要加強對商業保險機構承辦大病保險的行業監管，規范商業健康保險發展。鄉村振興部門要做好防止返貧監測對象監測和信息共享。工會要完善困難職工幫扶體系，做好職工醫療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第二十九條 強化基層服務能力建設。構建全市統一的醫療保障經辦管理體系，重點加強農村地區醫保經辦能力建設，推動在鄉鎮（街道）、村（社區）設立醫保服務窗口。統籌醫療保障公共服務需求和服務能力配置，加強基層醫療保障隊伍建設，充實經辦、服務、監管等人員配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，鼓勵商業保險機構、慈善組織、社會工作服務機構等參與醫療救助經辦服務。大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和醫療保障業務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層醫療保障隊伍。

第九章 附則

第三十條 本辦法自2022年9月1日起施行，有效期5年。《瀘州市人民政府辦公室關于印發瀘州市城鄉困難群眾醫療救助實施辦法的通知》（瀘市府辦發〔2017〕113號）同時廢止。我市原有關政策與本辦法不一致的，以本辦法為準。國家和省有新的規定，從其規定。

二、瀘州大病醫保報銷范圍比例

（一）普通門診救助。對特困人員、孤兒在定點醫療機構發生的符合基本醫保政策范圍內的普通門診醫療費用，給予全額救助，年度救助限額為500元。

例如：特困人員在定點醫療機構門診就醫，發生的普通門診費用為400元，其中，政策范圍內醫療費用為350元，非政策范圍內的費用為50元（不予報銷或救助），則該救助對象救助金額為350元，個人自付50元。

（二）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設定年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），其中，特困人員、孤兒、低保對象不設起付標準，防止返貧監測對象、低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者的起付標準分別為我市上年居民人均可支配收入（2021我市全年全體居民人均可支配收入31150元）的5%、10%、25%。統籌門診特殊疾病和住院救助保障，門診特殊疾病和住院醫療費用合并計算起付標準，共用年度救助限額。救助對象經基本醫保、大病保險（或職工補充醫療保險）等報銷后個人負擔的政策范圍內醫療費用（含門診特殊疾病、住院、單行支付藥品和高值藥品醫療費用）超過起付標準以上的部分，在年度救助限額內按比例進行救助，其中，特困人員、孤兒給予全額救助；低保對象救助比例為70%，防止返貧監測對象救助比例為65%，年度救助限額為12000元；低保邊緣家庭成員、因病致貧重病患者救助比例為50%，年度救助限額為8000元。

（三）傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的救助對象，經三重制度綜合保障后政策范圍內個人年度累計自付費用仍超過我市防止返貧監測收入標準的部分（2022年我市防止返貧監測收入標準為6800元），給予傾斜救助，救助比例為50%，傾斜救助年度限額為15000元。

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