為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年廣安大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、廣安大病救助政策規定

廣安市開展城鄉居民大病保險工作實施方案

為進一步完善我市城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療（以下簡稱城鄉居民醫保）保障制度，健全多層次醫療保障體系，提高重特大疾病保障水平，根據《四川省人民政府辦公廳關于開展城鄉居民大病保險工作的通知》（川辦發〔2014〕22號）和四川省發展和改革委員會等六部門《關于開展城鄉居民大病保險工作的實施意見（試行）》（川發改社會〔2013〕302號）文件精神，結合我市實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

城鄉居民大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對參保（合）患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排，是基本醫療保障制度的拓展、延伸和有益補充。開展大病保險工作應堅持以下原則:

（一）堅持以人為本、統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，充分發揮基本醫療保險、大病保險、醫療救助等制度的協同互補作用，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。

（二）堅持政府主導、專業運作。政府負責基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。由商業保險機構承辦大病保險，發揮商業保險機構在控制醫療費用等方面的積極作用和專業優勢，提高大病保險的運行效率、服務水平和運行質量。

（三）堅持責任共擔、持續發展。形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制，保障資金安全，實現可持續發展。

二、籌資機制

（一）籌資標準。根據我市經濟社會發展水平、基本醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平、大病保險保障水平、醫療費用增長、大病治療導向等因素，經測算確定城鎮居民大病保險籌資標準29元/人·年；農村居民大病保險籌資標準20元/人·年。

（二）資金來源。城鎮居民大病保險資金從城鎮居民基本醫療保險基金中列支，農村居民大病保險資金從新型農村合作醫療基金中列支，城鄉居民個人不繳費。基金結余不足或沒有結余時，可通過提高城鄉居民醫保參保（合）籌資標準來統籌解決。市人力資源社會保障部門、衛生部門會同財政部門結合我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、高額費用發生情況以及基本醫療保險保障水平等因素對籌資標準實行動態調整。

（三）統籌層次。城鄉居民大病保險實行統一待遇標準、統一組織實施，保險資金獨立核算。

三、保障內容

（一）保障對象。大病保險保障對象為正在享受城鄉居民基本醫保待遇的參保（合）人。

（二）保障范圍。大病保險是在參保（合）人患病發生高額醫療費用的情況下，按基本醫療保險政策規定納入報銷范圍的費用，經基本醫療保險補償后，需個人負擔的合規醫療費用（以下簡稱個人自負費用）超過一定額度的費用由承辦大病保險的商業保險機構分段分比例賠付。

（三）合規醫療費用。合規醫療費用指實際發生的、合理的醫療費用，具體包括：在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合《四川省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《四川省基本醫療保險診療項目目錄》、《四川省基本醫療保險醫療服務設施項目范圍》、《四川省新型農村合作醫療用藥目錄》、《四川省新型農村合作醫療診療服務項目范圍》的醫療費用；物價部門和醫保主管部門按病種共同核定了價格標準的醫療費用；對部分常見多發性重特大疾病，經省衛生廳、省人力資源和社會保障廳、省發展改革委等部門審核的臨床治療必須的醫療費用（具體病種為《四川省人民政府辦公廳關于印發四川省深化醫藥衛生體制改革2012年度主要工作安排的通知》（川辦發〔2012〕26號）規定的20種病種）。合規醫療費用根據省級相關部門規定，實行動態調整。

（四）起付標準。我市大病保險起付標準8400元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過8400元后，大病保險承辦機構按合同約定的賠付比例，對超過8400元的部分及時給予賠付。

（五）賠付比例。參保（合）城鄉居民享受城鄉居民醫保住院待遇補償后，大病保險承辦機構根據個人自負費用超過起付標準部分分段分比例賠付，具體賠付標準：參保（合）居民年度個人自負費用超過8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個人自負費用-8400元〉×50%）；個人自負費用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個人自負費用-30000元〉×60%）；個人自負費用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個人自負費用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開招標后第一位中標人中標的賠付比例為準。

對城鄉居民基本醫保報銷后符合大病保險保障范圍的，且超過大病起付標準以上的個人自負費用，全市大病保險資金總體賠付比例不低于50%。

四、承辦方式

（一）承辦主體。城鄉居民大病保險由市級統一組織招標采購，市人力資源社會保障局牽頭，會同市衛生局通過公開招標方式確定兩家市內具有開展大病保險業務資質的商業保險機構共同承辦全市城鄉居民大病保險業務，由城鄉居民醫保經辦機構統一為本轄區參保（合）城鄉居民投保。

（二）準入條件。承辦大病保險的商業保險機構必須達到國家規定的基本準入條件，并同時具備以下條件：

1．商業保險機構省級分公司必須具有開展大病保險業務資格且批準同意其分支機構開展大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

2．在我市已注冊設立分支機構；

3．配備熟悉當地醫保政策，且具有醫學、計算機、財會等專業背景的專職服務隊伍，能夠提供駐點、巡查等大病醫療保險專項服務，具備較強的醫療保險專業能力；

4．日常保險業務經營合規，近三年來未受到監管部門或其他行政部門的重大處罰；

5．同一保險集團公司在廣安投標承辦大病保險業務的子公司不超過一家，符合國家和省出臺的其他相關準入規定。

（三）規范招投標。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規范招投標程序。招標內容主要包括具體賠付比例、凈賠付率（凈賠付率=理賠金額/總保費×100%），控制醫療費用措施、提供“一站式”結算服務以及配備的承辦、管理、技術力量等，其中具體賠付比例、凈賠付率等價格因素權重分值為65%。符合基本準入條件的商業保險機構依法自愿投標，并根據我市大病保險政策規定，進行精細測算、合理報價，制定承辦大病保險的具體工作方案，確保投標材料真實、合法、有效。

（四）實行合同管理。由中標的兩家商業保險公司按統一的大病保險政策共同承辦大病保險業務。市人力資源社會保障局和衛生局分別與兩家中標商業保險公司簽訂保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，實行合同管理。

1．商業保險機構以合同形式承辦大病保險，兩家保險公司明確經營責任，風險共擔。大病保險合作期限原則上為3年，合同期滿后須重新通過招標確定大病保險承辦機構。大病保險合作期限內，保險合同一年一簽。采購單位對中標公司每年大病保險工作開展、落實和保費使用情況，按《廣安市城鄉居民大病保險承辦機構考核評分表》（見附件）實行年度量化考核，量化考核在70分以上的，自動續簽下一年度大病保險合同；考核時有一家商業保險公司在70分以下即為不合格，合同雙方提前終止或解除合同，并且該公司5年內不得再參與同類項目的政府采購。合同內容需要調整的，應嚴格規范調整程序，原則上不得上調大病保險起付標準，不得下調合同約定支付比例。大病保險資金當年實際凈賠付率低于90%時，下一年度不得上調籌資標準；當年實際凈賠付率達到90%及以上且合同內容有所調整時，方可調整下一年度籌資標準，下一年度籌資標準上調幅度不超過20%，合作期限內累計上調幅度不超過40%，確需超過上限的，須重新公開招標確定大病保險承辦機構、重新簽署保險合同。

2．大病保險承辦機構凈賠付率暫定在95%—100%之間，具體凈賠付率以招標后第一位中標人中標的凈賠付率為準。實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以內的資金結余額，按50%的比例返還醫保基金；實際凈賠付率低于中標凈賠付率10個百分點以上的資金結余額，全部返還醫保基金，實際凈賠付率高于100%時，在100%—110%之間的虧損額由醫保基金分擔50%，超過110%以上的虧損額醫保基金不再分擔。

3．如因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方依法終止合同，并有權追究違約方或過錯方責任。

五、加強資金管理

大病保險承辦機構要嚴格按照財政部門確定的財務列支和會計核算辦法，加強大病保險資金管理。大病保險資金由各城鄉居民醫保經辦機構按年度分兩次劃轉大病保險承辦機構，具體撥付在保險合同簽訂時約定；每年4月底前，各城鄉居民醫保經辦機構、大病保險承辦機構應完成上年度大病保險收支運行的清理和財務決算工作，并形成書面的財務報告報同級城鄉居民醫保主管部門；同級財政、審計部門負責監督和審計；同時委托一家會計（審計）事務所完成全市上年度大病保險盈虧結算報告。承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力，承辦大病保險的保費收入按國家規定免征營業稅。大病保險承辦機構對城鄉居民的大病保險資金單獨建賬進行明細核算。大病保險承辦機構在20個工作日內將上月墊支的大病醫療費用及時撥付定點醫療機構。

六、提升服務能力

市本級和區縣市要做好城鄉居民醫保和大病保險之間的銜接，補償按城鄉居民醫保、大病保險、醫療救助順序報銷。加強城鄉居民醫保經辦機構、定點醫療機構與大病保險承辦機構之間的協作配合，完善服務流程，簡化報銷手續，依托基本醫療保險信息系統進行必要的信息交換和數據共享。城鄉居民醫保經辦機構和定點醫療機構要積極協助大病保險承辦機構開發大病保險理賠結算軟件，統一數據標準，實現信息互聯互通，為大病保險承辦機構掌握大病患者診療情況，并及時開展巡查和理賠結算工作創造條件。大病保險承辦機構應在中心鄉鎮、縣級及以上定點醫療機構和城鄉居民醫保經辦機構設置結算報銷服務網點，配備必要的工作人員及設施設備，實現基本醫療保險和大病保險“一站式”結算服務，方便群眾及時辦理大病保險服務。

七、組織實施與監督管理

（一）市人民政府為大病保險的責任主體；市人力資源和社會保障局和衛生局為大病保險的工作主體；市、區市縣城鄉居民醫保經辦機構和中標商業保險機構為大病保險的實施主體;市監察、人力資源社會保障、發展改革、衛生、財政、民政、審計等部門為大病保險的成員單位，組成聯合監察組為大病保險的監管主體。各區市縣人民政府和相關部門要充分認識開展大病保險的重要性，分級負責，認真履行職責，精心組織實施。

（二）各級各相關部門要加強對大病保險的監管，各負其責，協同配合，切實保障參保人合法權益。

1．市人力資源社會保障和衛生部門作為城鄉居民基本醫療保險主管部門，要主動會同各成員單位通過日常抽查、建立投訴受理渠道等方式，加強大病保險經辦服務行為監督檢查，切實預防和杜絕少賠、漏賠、濫賠和賠付不及時等現象，督促大病保險承辦機構按合同約定提高服務質量和水平，維護參保人的信息安全，防止信息外泄和濫用，及時查處違法違約行為。

2．市財政部門負責執行中、省有關利用城鄉居民基本醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。

3．市民政部門在城鄉居民大病保險啟動后，要做好醫療救助與大病保險政策的銜接。

4．市審計部門負責按規定對大病保險基金運行等情況進行審計。

5．市保險協會要做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管，加強償付能力和市場行為監管。

6．各級城鄉居民醫療保險經辦機構和大病保險承辦機構要建立大病保險爭議調解機制，及時解決大病保險經辦服務過程中出現的矛盾和問題。

各級各有關部門或個人發現大病保險承辦機構嚴重違反合同約定或存在嚴重違規行為時，應及時向有關部門報告。

（三）強化對醫療機構的監督和醫療費用的控制。各級各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理，嚴控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。

1．衛生部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。大病保險承辦機構要充分發揮大病保險聯動機制的作用，與城鄉居民醫保經辦機構密切配合，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

2．定點醫療機構要嚴格執行有關診療技術規范，根據參保人的病情，合理選擇診療項目，合理用藥，嚴格控制目錄外醫療費用，遵守醫療保險制度規定，嚴格執行逐級轉診制度，積極配合大病保險承辦機構開展巡查和監控，及時提供相關資料。

3．各級城鄉居民醫保經辦機構和承辦大病保險的商業保險機構要建立信息公開制度，采取多種形式定期將大病保險合同內容及籌資標準、起賠標準、賠付比例、凈賠付率、賠付流程、結算效率、年度收支等情況向社會公布，廣泛接受社會監督。

八、本方案從12月1日起實施，有效期5年。

二、廣安大病醫保報銷范圍比例

起付標準。我市大病保險起付標準8400元，即在大病保險的一個保單年度內，對單次住院需個人負擔的合規醫療費用或多次住院累計需個人負擔的合規醫療費用超過8400元后，大病保險承辦機構按合同約定的賠付比例，對超過8400元的部分及時給予賠付。

賠付比例。參保（合）城鄉居民享受城鄉居民醫保住院待遇補償后，大病保險承辦機構根據個人自負費用超過起付標準部分分段分比例賠付，具體賠付標準：參保（合）居民年度個人自負費用超過8400元，低于30000元（含30000元）的部分，按50%賠付（賠付額=〈個人自負費用-8400元〉×50%）；個人自負費用超出30000元，低于50000元（含50000元）的部分，按60%賠付（賠付額=21600×50%+〈個人自負費用-30000元〉×60%）；個人自負費用超出50000元部分，按70%賠付（賠付額=21600×50%+20000×60%+〈個人自負費用-50000元〉×70%）。具體賠付比例以公開招標后第一位中標人中標的賠付比例為準。

對城鄉居民基本醫保報銷后符合大病保險保障范圍的，且超過大病起付標準以上的個人自負費用，全市大病保險資金總體賠付比例不低于50%。

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