2017年度濟(jì)寧市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策
一、參保范圍
參保范圍是本市行政區(qū)域內(nèi)所有未參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的城鄉(xiāng)居民(包括高中、初中、小學(xué)生，已出生兒童及外來常住人員)。
二、繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)
(一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為每人每年140元(其中返還個(gè)人賬戶70元)。
(二)城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、農(nóng)村獨(dú)女戶及雙女戶父母、城鎮(zhèn)“三無”(無生活來源、無勞動(dòng)能力、無法定贍養(yǎng)人)人員、孤兒、重度殘疾人(一、二級(jí))、70周歲以上老人(1946年1月1日前出生的)個(gè)人不繳費(fèi)，只辦理參保登記，費(fèi)用全部由財(cái)政予以補(bǔ)助。
(三)2017年出生新生兒，只辦理參保登記，個(gè)人不繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
三、繳費(fèi)時(shí)間和參保登記
(一)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行年繳費(fèi)制度，每年的9月1日至12月31日為下一年的繳費(fèi)期。
(二)參保登記及繳費(fèi)
1、農(nóng)村居民：以家庭為單位提供戶口簿、身份證原件在村居申報(bào)繳費(fèi)。村代辦員匯總后，到人社所登記信息，到郵儲(chǔ)銀行繳費(fèi)。銀行繳費(fèi)小票妥善保管并交人社所匯總對(duì)賬。
2、城鎮(zhèn)居民：提供戶口本、身份證原件，以直系親屬單位申報(bào)繳費(fèi)，到所在地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道人社所匯總。繳費(fèi)銀行賬號(hào)、對(duì)賬程序同農(nóng)村居民一致。
3、外來常住人員：提供戶口本、身份證原件，在常住地所在村居、社區(qū)繳費(fèi)登記。
4、特殊群體人員：城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、農(nóng)村五保對(duì)象、農(nóng)村獨(dú)女及雙女戶、城鎮(zhèn)“三無”人員，孤兒、重度殘疾人(1-2級(jí))，除提供戶口簿或身份證原件及復(fù)印件外，還需提供民政、殘聯(lián)、衛(wèi)計(jì)等部門出具的低保證、重殘證、獨(dú)生子女證等原件及復(fù)印件。
5、社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向每位參保居民統(tǒng)一發(fā)放社會(huì)保障卡或居民醫(yī)療保險(xiǎn)證，證件由參保居民個(gè)人保管。
四、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
(一)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇包括基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇和大病保險(xiǎn)待遇。
(二)基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院報(bào)銷待遇(市內(nèi))
另外：1、在實(shí)施基本藥物制度一級(jí)以下(含一級(jí))醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，支付比例提高10%;2、在中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用中藥飲片和中醫(yī)適宜技術(shù)發(fā)生的住院費(fèi)用，支付比例提高10%;3、無責(zé)任人的意外傷害發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)，支付比例按同級(jí)醫(yī)院的60%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額3萬元;4、在二級(jí)以上(含二級(jí))定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用(住院起付標(biāo)準(zhǔn)除外)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)際支付比例不低于30%;5、在市外民營醫(yī)院或二級(jí)以下公立醫(yī)院住院的，不能報(bào)銷。
(三)門診慢性病醫(yī)療待遇
1、病種范圍(47種)
(1)甲類病種7種，包括：惡性腫瘤(包括白血病)、尿毒癥、器官移植、血友病(A、B血管性血友病)、再生障礙性貧血，0至7周歲兒童腦癱、智障及孤獨(dú)癥，0至6周歲殘疾兒童(聽力語言殘疾兒童、白內(nèi)障兒童、肢殘兒童、低視力兒童和因預(yù)防接種異常反應(yīng)導(dǎo)致的殘疾兒童)搶救性康復(fù)治療。
(2)乙類病種40種，包括：高血壓病(3級(jí))、冠心病、心肌病、腦出血腦梗塞、糖尿病、甲狀腺功能亢進(jìn)、永久性甲狀腺功能減退、肺間質(zhì)纖維化、肺心病(慢性阻塞性肺氣腫)、支氣管哮喘、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性心臟病、痛風(fēng)、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒙愿窝住⒏斡不?失代償期)、潰瘍性結(jié)腸炎、消化性潰瘍、慢性腎炎、慢性腎功能衰竭(失代償期)、精神疾病、癲癇、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、重癥肌無力、帕金森綜合癥、股骨頭壞死、頸腰椎病、周圍血管疾病、血管支架術(shù)后抗凝治療、真性紅細(xì)胞增多癥、原發(fā)性血小板增多癥、惡性貧血、特發(fā)性骨髓纖維化、骨髓增生異常綜合癥、結(jié)核病、銀屑病、慢性盆腔炎及附件炎、前列腺增生、苯丙酮尿癥。
2、門診慢性病醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
甲類慢性病政策支付比例為70%，最高支付限額為5萬元/年/人，患兩種及以上甲類慢性病的，最高支付限額為10萬元/年/人;乙類慢性病政策支付比例為 60%，最高支付限額為5000元/年/人，患兩種及以上乙類慢性病的，最高支付限額為6000元/年/人;同時(shí)患有甲乙兩類慢性病的，按照甲類病種支付比例，最高支付限額為55000元/年/人。
3、鑒定
(1)乙類病種每季度集中鑒定一次，甲類病種可隨時(shí)申報(bào)隨時(shí)鑒定。所需材料：①《門診慢性病鑒定申請(qǐng)表》;②本人2張一寸近期免冠照片，身份證、醫(yī)保證(社保卡)原件及復(fù)印件;③二級(jí)以上醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院出具的住院病歷(復(fù)印件)和一年以上的門診病歷等資料。
(2)門診慢性病定點(diǎn)的選擇，需為本縣轄區(qū)內(nèi)的一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，出離縣區(qū)域以外就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。
(四)自2017年1月起，建立居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶資金用于支付一般診療費(fèi)、普通門診醫(yī)療費(fèi)、住院個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)及定點(diǎn)藥店購藥的費(fèi)用。
(五)學(xué)生及其他未成年發(fā)生無責(zé)任人的意外傷害事故的門診醫(yī)療費(fèi)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付比例為80%，一個(gè)年度內(nèi)最高支付限額為1500元。
(六)參保人員符合計(jì)生政策分娩發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)實(shí)行定額結(jié)算，順產(chǎn)500元，剖宮產(chǎn)1800元，低于定額按實(shí)際發(fā)生額結(jié)算。參保人員因生育引起的疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，納入居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。
(七)大病保險(xiǎn)待遇：一個(gè)年度內(nèi)，參保人員發(fā)生的門診慢性病和住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付后，個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用，超過居民大病保險(xiǎn)資金起付標(biāo)準(zhǔn)的部分給予補(bǔ)償，大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額為30萬元。一個(gè)年度內(nèi)，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)支付醫(yī)療費(fèi)用最高限額為45萬元。參保居民在即時(shí)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療，大病保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)行一站式服務(wù)、一個(gè)窗口結(jié)算。
五、就醫(yī)結(jié)算
參保人員憑《醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社保卡到定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室辦理住院手續(xù)，在病房接受治療時(shí)須將《醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社保卡交護(hù)士站代管;出院時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)即時(shí)結(jié)算，參保人員只承擔(dān)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分，其余由社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。
