桂林市衛(wèi)生和計劃生育委員會 桂林市財政局

關(guān)于印發(fā)桂林市2017年新型農(nóng)村合作

醫(yī)療基金補償技術(shù)方案的通知

各縣區(qū)衛(wèi)計局、財政局:

為進一步加強我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡稱“新農(nóng)合”）制度的建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合基金使用，穩(wěn)步推進新農(nóng)合基金市級統(tǒng)籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，建立“首診在基層，大病在縣域，急危重癥到市級”的就醫(yī)模式，實現(xiàn)90%患者在縣域內(nèi)得到有效治療的醫(yī)改目標(biāo)，根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計委、財政廳、編辦、發(fā)展改革委《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級統(tǒng)籌試點工作意見的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕24號）、自治區(qū)衛(wèi)計委、財政廳《關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案(2015年修訂)的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號）等文件精神，我們制訂了《桂林市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真貫徹執(zhí)行。在執(zhí)行過程中發(fā)現(xiàn)問題，請及時向市衛(wèi)生計生委、財政局反饋。

桂林市衛(wèi)生和計劃生育委員會 桂林市財政局

2015年12月16日

桂林市2017年新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案

根據(jù)自治區(qū)衛(wèi)計委、財政廳、編辦、發(fā)展改革委《關(guān)于開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金市級統(tǒng)籌試點工作意見的通知》（桂衛(wèi)發(fā)〔2014〕24號），自治區(qū)衛(wèi)計委、財政廳《關(guān)于印發(fā)廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金補償技術(shù)方案(2015年修訂)的通知》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2015〕9號）等文件精神，為進一步加強我市新農(nóng)合制度的建設(shè)，規(guī)范新農(nóng)合基金的使用和管理，穩(wěn)步推進新農(nóng)合基金市級統(tǒng)籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，結(jié)合我市實際，制訂本方案。

一、指導(dǎo)思想

以保障參合農(nóng)村居民身體健康為目標(biāo)，在鞏固新農(nóng)合覆蓋面基礎(chǔ)上，結(jié)合新農(nóng)合籌資水平的提高，科學(xué)合理調(diào)整補償方案，擴大保障范圍，使參合農(nóng)村居民受益程度不斷提高、醫(yī)療保障能力不斷增強。

二、基本原則

（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，當(dāng)期不能出現(xiàn)赤字，并逐步消化歷年基金缺口；防止基金透支，合理用于醫(yī)藥費用補償，逐步降低個人自付比例。

（二）大病統(tǒng)籌為主，兼顧受益面。以住院統(tǒng)籌為主，門診統(tǒng)籌為輔，建立科學(xué)補償機制，縮小政策范圍內(nèi)報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。

（三）基層優(yōu)先，合理引導(dǎo)。充分發(fā)揮新農(nóng)合基金補償標(biāo)準(zhǔn)差異性優(yōu)勢，轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，科學(xué)引導(dǎo)病人到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就診，為建立分級診療制度創(chuàng)造有利條件。

（四）預(yù)算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預(yù)付、超支不補”的要求，全面推進新農(nóng)合基金支付方式改革，建立穩(wěn)定激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全，防止基金支付風(fēng)險。

三、參合對象及待遇

（一）參合對象。自治區(qū)轄區(qū)內(nèi)居住在農(nóng)村的農(nóng)村居民，以戶為單位自愿參加新農(nóng)合。因外出打工等原因已參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，不能重復(fù)參合和重復(fù)享受待遇。各地應(yīng)探索建立農(nóng)村外出務(wù)工人員、婚嫁人員參加常住地新農(nóng)合的參合機制，方便農(nóng)村居民就近參合。

（二）參合時間。原則上，個人繳費參合應(yīng)在當(dāng)年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府為主導(dǎo)的籌資機制，加大個人繳費的征繳力度，確保個人繳費及時足額到位。同時，逐步推行當(dāng)年12月份前完成次年的繳費，并做好信息錄入核查工作，以便參合人員及時開展就診報銷工作。

（三）參合待遇。參合人員保障期限按年度受益，當(dāng)年參合，當(dāng)年受益。當(dāng)年出生超過繳費期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農(nóng)合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標(biāo)準(zhǔn)進行補償）。同時，參合人員享受參合待遇應(yīng)履行遵守合作醫(yī)療有關(guān)規(guī)定；服從新農(nóng)合管理，按有關(guān)規(guī)章制度就診等義務(wù)。

四、基金籌集

（一）新農(nóng)合基金主要由政府補助和農(nóng)村居民個人繳費籌集。農(nóng)村居民以戶為單位參加新農(nóng)合，2017年新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為540元/人?年，其中各級政府財政補助標(biāo)準(zhǔn)420元/人?年，農(nóng)村居民個人繳費標(biāo)準(zhǔn)為120元/人?年。

（二）鼓勵社會團體、慈善機構(gòu)、企業(yè)、村集體和個人捐資新農(nóng)合基金。

五、基金分配

新農(nóng)合基金全部為統(tǒng)籌基金，分為風(fēng)險基金、大病保險基金、住院統(tǒng)籌基金和門診統(tǒng)籌基金四個部分。

（一）風(fēng)險基金：按當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額的10%提取。若風(fēng)險基金累計結(jié)余達到當(dāng)年統(tǒng)籌基金收入總額10%的，不再提取。

（二）大病保險基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金提取風(fēng)險基金后，再按每人28.5元的標(biāo)準(zhǔn)提取大病保險基金，為開展大病保險做準(zhǔn)備。

（三）門診統(tǒng)籌基金：每人90元。門診統(tǒng)籌可用于參合農(nóng)民的門診醫(yī)藥、檢查費用，抵扣住院自付部分費用（待系統(tǒng)調(diào)整完善后實施）。具體門診統(tǒng)籌補償細則由各縣區(qū)自行確定。

（四）住院統(tǒng)籌基金：當(dāng)年統(tǒng)籌基金在提取風(fēng)險基金、大病保險統(tǒng)籌基金、門診統(tǒng)籌基金之后，剩余部分全部納入住院統(tǒng)籌基金。

六、補償范圍

（一）參合農(nóng)村居民因病住院或門診就醫(yī)、住院分娩的醫(yī)藥費用，符合報銷范圍規(guī)定的，納入新農(nóng)合補償范圍。

（二）《廣西新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷藥物目錄（2013年版）》（含國家基本藥物目錄和自治區(qū)增補的基本藥物目錄，下同）內(nèi)的藥品納入新農(nóng)合補償范圍，目錄外的藥品不予補償。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和政府、公立醫(yī)院舉辦城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)（以下簡稱社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)）的報銷藥物目錄，按《 廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛(wèi)藥政發(fā)〔2014〕5號）要求執(zhí)行。所增加的藥品目錄使用規(guī)定按《轉(zhuǎn)發(fā)自治區(qū)衛(wèi)生計生委關(guān)于進一步加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)藥品配備使用管理工作的通知》（市衛(wèi)基衛(wèi)〔2014〕31號）執(zhí)行。

（三）診療項目和醫(yī)用耗材的補償范圍

1．使用單次檢查項目或單項醫(yī)用耗材價格≤100元的，全部列入報賬基數(shù)。

2．使用單次檢查項目或單項醫(yī)用耗材價格＞100元≤300元的， 80%列入報賬基數(shù)。

3．使用單次檢查項目或單項醫(yī)用耗材價格＞300元的， 60%列入報賬基數(shù)。

4．使用單次檢查項目或單項醫(yī)用耗材價格>1000元的，需患者或家屬同意，并由定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保科負責(zé)審批、保管，以備核查。

5.參合人員住院期間確需到院外檢查、治療的，需主管醫(yī)師提出申請，科主任審核，患者或家屬同意，醫(yī)院醫(yī)保科審批后方可進行，費用先由患者墊付，憑發(fā)票回原住院醫(yī)療機構(gòu)報銷，按原住院醫(yī)療機構(gòu)收費標(biāo)準(zhǔn)列入報賬基數(shù)，差額部分自理。

6.不予補償?shù)脑\療服務(wù)項目和醫(yī)用材料按《桂林市新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金不予報銷診療服務(wù)項目范圍（2017年版）》規(guī)定執(zhí)行。

（四）慢性疾病門診治療費用納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍，不設(shè)起付線。

1.普通慢病門診治療費用補償標(biāo)準(zhǔn)。慢性病（含多種慢性病）報銷比例70%，補償限額1500元/人/年。疾病名稱具體如下：再生障礙性貧血、重性精神病、腎病綜合癥、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、心臟病并發(fā)心功能不全、帕金森氏綜合癥、失代償期肝硬化、腦出血及腦梗恢復(fù)期、腦血管病后遺癥、風(fēng)濕性心臟病、風(fēng)濕（類風(fēng)濕）性關(guān)節(jié)炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）、甲亢、甲狀腺機能減退癥、銀屑病、慢性腎炎、艾滋病、慢性腎功能不全 。

2.特殊慢病門診治療費用補償標(biāo)準(zhǔn)。器官移植后抗排斥免疫調(diào)節(jié)劑治療、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的血液透析治療（含腹膜透析）、重癥地中海貧血、心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后、結(jié)核病、血友病的門診治療費用報銷比例70%。當(dāng)年門診和住院費用總計補償限額15萬元/人(門診血液透析治療、腹膜透析專項治療一年內(nèi)累計不得超過7萬元)。

心臟換瓣膜術(shù)后、血管支架植入術(shù)后服用氯吡格雷限12個月，且最高限額補償7000元。

慢性疾病由二級及以上公立的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)確診。

（五）以下疾病按重大疾病報銷有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期）、耐多藥肺結(jié)核、重度聽障兒童人工耳蝸植入、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、腦出血、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、肝癌、鼻咽癌、胰腺癌、惡性淋巴瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢惡性腫瘤、皮膚和結(jié)締組織惡性腫瘤、人感染禽流感、重癥手足口病、塵肺(2011年12月31日前診斷)。

自治區(qū)有規(guī)定按定額補助的疾病，必須按定額補助標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

（六）以治療性康復(fù)為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評定等9項醫(yī)療康復(fù)項目的門診治療費用，納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關(guān)于印發(fā)廣西壯族自治區(qū)將部分醫(yī)療康復(fù)項目納入基本醫(yī)療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)〔2011〕38號）執(zhí)行。全年起付線1000元，超出起付線的部分按50%報銷。

（七）狂犬疫苗定額補助，每例補助150元。

（八）由政府另行安排資金的公共衛(wèi)生服務(wù)項目，不列入新農(nóng)合基金補償范圍。設(shè)有財政專項經(jīng)費支持的“農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結(jié)核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛(wèi)生項目，其救治經(jīng)費必須首先按照財政專項經(jīng)費補助政策或經(jīng)費使用有關(guān)規(guī)定給予補助后，剩余部分的醫(yī)藥費用再按照新農(nóng)合規(guī)定補償。

（九）各縣級公立醫(yī)院，按桂價醫(yī)[2014]106號文件調(diào)整后提高價格的門診醫(yī)療服務(wù)項目納入新農(nóng)合門診統(tǒng)籌支付范圍，補償比例按桂價醫(yī)[2014]106號文件執(zhí)行。

七、補償標(biāo)準(zhǔn)

（一）住院補償

1. 患者就診的醫(yī)療機構(gòu)，必須是當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)。

2．住院補償按以下公式計算：住院補償費用=（住院總醫(yī)藥費用-非補償范圍內(nèi)的藥品費用-非補償范圍內(nèi)的診療項目和醫(yī)用材料的費用-起付線）×補償比例。

3. 住院補償設(shè)置起付線。起付線是指新農(nóng)合基金對參合農(nóng)村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農(nóng)村居民自付。

市內(nèi)住院補償起付線實行分級標(biāo)準(zhǔn)：鄉(xiāng)鎮(zhèn)級200元，縣級和市二級500元，市三級1200元，自治區(qū)級1500元。市秀峰、七星、疊彩、雁山、象山五城區(qū)內(nèi)無二級綜合性醫(yī)院，起付線為鄉(xiāng)鎮(zhèn)級200元，縣級和市二級500元，市三級800元，自治區(qū)級1000元。市內(nèi)非公立定點醫(yī)療機構(gòu)按縣級醫(yī)療機構(gòu)起付線執(zhí)行。

市外區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)（含定點非公立醫(yī)療機構(gòu)）住院起付線參照市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

自治區(qū)外定點公立醫(yī)療機構(gòu)按以下標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）300元，二級醫(yī)療機構(gòu)600元，三級醫(yī)療機構(gòu)1500元，省級醫(yī)療機構(gòu)1800元。

自治區(qū)外定點非公立醫(yī)療機構(gòu)起付線1800元。

每次住院均設(shè)起付線。

4. 住院補償比例。補償比例是指參合農(nóng)村居民患病新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院花費醫(yī)藥費用后，按規(guī)定從新農(nóng)合基金中獲得的醫(yī)藥費用補償比例。

市內(nèi)住院補償比例按以下規(guī)定執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院85%，縣級和市二級70%，市三級55%，自治區(qū)級50%。

市外區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院的補償比例參照市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行。

自治區(qū)外公立醫(yī)療機構(gòu)補償比例按市內(nèi)同級標(biāo)準(zhǔn)下調(diào)5%，非公立醫(yī)療機構(gòu)補償比例統(tǒng)一為30%。

5. 住院分娩納入住院統(tǒng)籌基金補償范圍

住院分娩先從財政專項補助資金中列支，再從新農(nóng)合基金中列支，兩項列支金額合計不得超過實際發(fā)生費用。

在新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院分娩，實行定額補助與住院統(tǒng)籌補償相結(jié)合的辦法，陰道正常分娩定額補助600元，剖宮產(chǎn)定額補助1200元，獲得特殊降消項目補貼及具有下列情況之一的按住院統(tǒng)籌進行補償。

①妊娠合并癥：妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重癥肝炎、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并糖尿病急性并發(fā)癥、妊娠合并心臟病（心功能Ⅱ級以上）、妊娠合并甲亢（危象）、妊娠合并血小板減少性紫癜、妊娠合并巨幼紅細胞貧血、妊娠合并貧血（需要輸血處理的）、妊娠合并活動性肺結(jié)核、妊娠合并肺炎、妊娠合并胰腺炎、妊娠合并腎病綜合征、妊娠合并紅斑狼瘡、妊娠合并白血病、妊娠合并多臟器功能障礙。

②妊娠期疾病：中、重度妊高癥（含子癇前期、子癇）、HELLP綜合征。

③孕產(chǎn)期并發(fā)癥：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、產(chǎn)前產(chǎn)后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、DIC、分娩時產(chǎn)科原因?qū)е伦訉m次全和全切術(shù)。

④妊娠合并外科疾病并致一個臟器以上功能損害。

6．因意外傷害住院的參合農(nóng)村居民（五城區(qū)除外），在市級醫(yī)療機構(gòu)住院的，不執(zhí)行即時結(jié)報；出院后回各縣新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)，具體補償規(guī)定由各縣（區(qū)）自行制定。

7. 對見義勇為或執(zhí)行救災(zāi)救援等公益任務(wù)負傷住院的，憑縣級或縣以上政府相關(guān)部門證明可按補償政策報賬。

（二）所有補償設(shè)置封頂線。封頂線是指新農(nóng)合基金能夠提供給參合農(nóng)村居民年度累計的最大補償額度,補償封頂線為12萬元，重大疾病補償封頂線為15萬元。

（三）大病保險工作。2017年新農(nóng)合大病保險起付線為8000元，新農(nóng)合大病保險醫(yī)療費用報銷額度設(shè)封頂線，最高支付限額為30萬元（具體報銷比例見下圖示，使用超額累進制報銷方式計算）。

八、補償程序

（一）參合農(nóng)村居民住院提交材料。

1．在當(dāng)?shù)睾褪屑壭罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行即時結(jié)報，住院時須提供：①合作醫(yī)療證復(fù)印件；②患者本人及代理人身份證復(fù)印件（隨母參合嬰幼兒需提供出生證明復(fù)印件或出生記錄）；③當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件（未上戶口新生兒的母親當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件）、轉(zhuǎn)診證明（經(jīng)縣級以下新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診的病人）等。

2．參合農(nóng)村居民在非即時結(jié)報（如外地）的醫(yī)療機構(gòu)住院，回當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合管理中心報賬時，須提供：疾病證明、轉(zhuǎn)診證明、住院發(fā)票原件、費用清單、病歷復(fù)印件、合作醫(yī)療證、當(dāng)年參合發(fā)票復(fù)印件、銀行卡或折（開戶人必須是戶口簿內(nèi)的家庭成員）、戶口本、代辦人身份證等材料辦理報銷手續(xù)。

（二）慢性疾病門診治療費用

逐步實現(xiàn)在醫(yī)療機構(gòu)的即時結(jié)報。在參合地縣級以上新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)確認慢性病后，由經(jīng)辦機構(gòu)將慢性病信息輸入系統(tǒng)。就診時持身份證、參合證、參合發(fā)票、慢性病卡在就診的鄉(xiāng)鎮(zhèn)級以上定點醫(yī)療機構(gòu)即時結(jié)報。

（三）參合農(nóng)村居民應(yīng)遵守新農(nóng)合基金管理有相關(guān)規(guī)定

一是不得弄虛作假套取新農(nóng)合基金；二是不得將新農(nóng)合證（卡）轉(zhuǎn)借其他人使用；一旦發(fā)現(xiàn)追回套取新農(nóng)合基金，取消其當(dāng)年享受新農(nóng)合補償待遇資格；涉嫌違法犯罪的移交司法機關(guān)處理。

（四）參合農(nóng)村居民住院實施逐級轉(zhuǎn)診制度。

為配合分級診療工作，新農(nóng)合補償時仍需實行逐級轉(zhuǎn)診制度。具體轉(zhuǎn)診辦法按《廣西壯族自治區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療轉(zhuǎn)診制度（試行）》（桂衛(wèi)基層發(fā)〔2014〕3號）文件執(zhí)行（附件1）。未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)的，報銷比例在原基礎(chǔ)上，下調(diào)10%。

因急危重癥或搶救（需有記錄），以及農(nóng)村居民離開常住戶口所在地到桂林市區(qū)（臨桂區(qū)除外）務(wù)工、居住、就讀（提供公安部門辦理的《居住證》原件和復(fù)印件），不用辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)。無相關(guān)轉(zhuǎn)診手續(xù)和《居住證》的，報銷比例在原基礎(chǔ)上，相應(yīng)下調(diào)10%。

市外區(qū)內(nèi)的參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行。

（五）根據(jù)病情需要使用非新農(nóng)合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內(nèi)的醫(yī)用材料和開展非補償范圍內(nèi)的診療項目的，須事先告知，經(jīng)患者或家屬知情同意并簽字認可。因未事先告知致患者投訴的，經(jīng)新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)查實，所發(fā)生的醫(yī)藥費用由該定點醫(yī)療機構(gòu)承擔(dān)。

九、監(jiān)督管理

（一）加強新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的管理，建立健全新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)準(zhǔn)入和退出機制，新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置原則、申請條件、確認程序、申請時應(yīng)提交的材料按市衛(wèi)新農(nóng)合〔2014〕8號文件執(zhí)行。

（二）繼續(xù)推行新農(nóng)合支付方式改革，推動定點醫(yī)療機構(gòu)加強內(nèi)部管理，提高自我管理的能力，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。

（三）對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行日常監(jiān)督和年度考核相結(jié)合，新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)每季度對轄區(qū)內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次督查，市級一年兩次督查，市、縣新農(nóng)合管理機構(gòu)每年對新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)進行一次綜合考評，縣區(qū)級綜合考評為全覆蓋，市級綜合考評為抽查；日常監(jiān)督結(jié)果與基金撥付掛鉤，具體辦法見市衛(wèi)新農(nóng)合〔2014〕8號文件。

（四）加強對新農(nóng)合支付方式改革、大病保險、門診統(tǒng)籌等新農(nóng)合政策的培訓(xùn)和宣傳力度，組織開展市、縣、鄉(xiāng)、村定點機構(gòu)的人員培訓(xùn)，提高執(zhí)行能力和服務(wù)能力。

（五）加強基金監(jiān)管。建立基金運行分析、風(fēng)險預(yù)警、基金撥付、基金監(jiān)管、公示等制度，對大額費用的補償認真核查，避免套騙新農(nóng)合基金事件發(fā)生；在實施支付方式改革中按規(guī)定對新農(nóng)合定點機構(gòu)實行補償基金預(yù)付制，確保定點機構(gòu)正常運轉(zhuǎn)和參合農(nóng)民及時獲得補償。

（六）建立健全舉報投訴制度，嚴(yán)厲查處不規(guī)范診療服務(wù)、套取基金等違規(guī)違紀(jì)行為，違反法律法規(guī)的要移送司法機構(gòu)依法處理。

十、其他

（一）各縣區(qū)和各定點醫(yī)療機構(gòu)要做好政策的宣傳和解釋工作，讓廣大農(nóng)村居民和醫(yī)務(wù)人員全面了解掌握政策。

（二）在保證本方案有效實施的前提下，各統(tǒng)籌地區(qū)可結(jié)合基金存量和實際工作，適當(dāng)補充和完善相關(guān)補償技術(shù)、標(biāo)準(zhǔn)和方法，使方案更科學(xué)、更合理、更具操作性。各統(tǒng)籌地區(qū)自行制訂的補償細則報市衛(wèi)計、財政部門備案。

（三）本方案從2017年1月1日起施行。

（四）本方案由市衛(wèi)計委、市財政局負責(zé)解釋。

桂林市衛(wèi)生和計劃生育委員會辦公室 2015年12月16日印發(fā)