根據《桂林市城鄉居民大病保險工作實施方案》規定，相關部門還要做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》(桂民發〔2013〕50號)、《桂林市人民政府關于印發桂林市城市居民醫療救助辦法(試行)的通知》(市政〔2009〕40號)予以救助。

那么，大病保險結算方式有幾種呢?這主要分兩類情況進行結算。

第一種情況是，大病保險、醫療救助已實現醫院端即時結算服務的：屬于大病保險對象個人負擔的醫療費用由大病保險對象與定點醫療機構結算;屬于大病保險負擔的合規醫療費用，由商業保險機構與定點醫療機構結算;屬于醫療救助負擔的醫療費用，由縣(區)民政部門與定點醫療機構結算。

第二種情況是，大病保險、醫療救助未實現醫院端即時結算服務的：大病保險對象單次住院合規的個人自負費用超過起付線的，以及單次住院合規的個人自負費用未超過起付線但年內經多次住院個人自負費用累計超過起付線的，由參保人主動向商業保險機構提出報銷申請，商業保險機構應在參保人提出申請之日起30日內給予補償大病醫療保險費用。屬于醫療救助負擔的醫療費用，由參保(合)人員向縣(區)民政部門申請給予醫療救助。

據有關部門負責人介紹說，根據與商業保險公司簽訂的合同要求，次年3月底前完成對上年度所有大病保險案例的費用結算工作，也就是說，2015年度的大病保險12月啟動，將在2017年3月前完成賠付工作。

城鎮居民醫療保險針對哪些人群

針對具有城鎮戶籍，且未納入城鎮職工基本醫療保險的人員，具體包括：

(一)18周歲以上(含18周歲)的非從業居民;

(二)未滿18周歲城鎮居民，包括嬰幼兒、學齡前兒童、中小學階段學生;

(三)已參加城鎮職工基本醫療保險并與企業解除勞動關系，未辦理醫療保險關系續接的人員。

城鎮職工醫保也有大額醫療救助

市人社部門有關負責人介紹說，城鎮職工醫保也享有大額醫療救助政策。大額醫療救助是桂林市職工醫療保險的補充，參加職工醫療保險的用人單位和參保人應同時參加大額醫療救助，由參保人員按年度繳納36元/人。大額醫療救助待遇年度最高支付限額為30萬元(含個人自付比例負擔部分)，超出大額醫療救助待遇年度最高支付限額的部分，全部由參保人自行承擔。參保人在停保期間，不享受大額醫療救助待遇。大額醫療救助資金的結算于次年的一季度完成。

桂林市衛生和計劃生育委員會桂林市財政局

關于印發桂林市2017年新型農村合作

醫療基金補償技術方案的通知

各縣區衛計局、財政局:

為進一步加強我市新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度的建設，規范新農合基金使用，穩步推進新農合基金市級統籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，建立“首診在基層，大病在縣域，急危重癥到市級”的就醫模式，實現90%患者在縣域內得到有效治療的醫改目標，根據自治區衛計委、財政廳、編辦、發展改革委《關于開展新型農村合作醫療基金市級統籌試點工作意見的通知》（桂衛發〔2014〕24號）、自治區衛計委、財政廳《關于印發廣西新型農村合作醫療基金補償技術方案(2015年修訂)的通知》（桂衛基層發〔2015〕9號）等文件精神，我們制訂了《桂林市2017年新型農村合作醫療基金補償技術方案》，現印發給你們，請認真貫徹執行。在執行過程中發現問題，請及時向市衛生計生委、財政局反饋。

桂林市衛生和計劃生育委員會桂林市財政局

2015年12月16日

桂林市2017年新型農村合作醫療基金補償技術方案

根據自治區衛計委、財政廳、編辦、發展改革委《關于開展新型農村合作醫療基金市級統籌試點工作意見的通知》（桂衛發〔2014〕24號），自治區衛計委、財政廳《關于印發廣西新型農村合作醫療基金補償技術方案(2015年修訂)的通知》（桂衛基層發〔2015〕9號）等文件精神，為進一步加強我市新農合制度的建設，規范新農合基金的使用和管理，穩步推進新農合基金市級統籌工作，不斷提高廣大參合群眾的健康保障水平，結合我市實際，制訂本方案。

一、指導思想

以保障參合農村居民身體健康為目標，在鞏固新農合覆蓋面基礎上，結合新農合籌資水平的提高，科學合理調整補償方案，擴大保障范圍，使參合農村居民受益程度不斷提高、醫療保障能力不斷增強。

二、基本原則

（一）收支平衡，保障適度。以收定支，量入為出，當期不能出現赤字，并逐步消化歷年基金缺口；防止基金透支，合理用于醫藥費用補償，逐步降低個人自付比例。

（二）大病統籌為主，兼顧受益面。以住院統籌為主，門診統籌為輔，建立科學補償機制，縮小政策范圍內報銷比例與實際報銷比例之間差距，提升重大疾病保障水平。

（三）基層優先，合理引導。充分發揮新農合基金補償標準差異性優勢，轉變服務模式，科學引導病人到基層醫療衛生機構就診，為建立分級診療制度創造有利條件。

（四）預算管理，提高效率。按照“總額包干、限額預付、超支不補”的要求，全面推進新農合基金支付方式改革，建立穩定激勵約束運行機制，保障基金使用效率和安全，防止基金支付風險。

三、參合對象及待遇

（一）參合對象。自治區轄區內居住在農村的農村居民，以戶為單位自愿參加新農合。因外出打工等原因已參加城鎮職工、城鎮居民基本醫療保險的人員，不能重復參合和重復享受待遇。各地應探索建立農村外出務工人員、婚嫁人員參加常住地新農合的參合機制，方便農村居民就近參合。

（二）參合時間。原則上，個人繳費參合應在當年2月底前完成。各地要探索建立健全以政府為主導的籌資機制，加大個人繳費的征繳力度，確保個人繳費及時足額到位。同時，逐步推行當年12月份前完成次年的繳費，并做好信息錄入核查工作，以便參合人員及時開展就診報銷工作。

（三）參合待遇。參合人員保障期限按年度受益，當年參合，當年受益。當年出生超過繳費期的新生兒（嬰兒）隨母親納入新農合保障范圍，實行“母嬰捆綁”政策（封頂線按一個人標準進行補償）。同時，參合人員享受參合待遇應履行遵守合作醫療有關規定；服從新農合管理，按有關規章制度就診等義務。

四、基金籌集

（一）新農合基金主要由政府補助和農村居民個人繳費籌集。農村居民以戶為單位參加新農合，2017年新農合人均籌資標準為540元/人?年，其中各級政府財政補助標準420元/人?年，農村居民個人繳費標準為120元/人?年。

（二）鼓勵社會團體、慈善機構、企業、村集體和個人捐資新農合基金。

五、基金分配

新農合基金全部為統籌基金，分為風險基金、大病保險基金、住院統籌基金和門診統籌基金四個部分。

（一）風險基金：按當年統籌基金收入總額的10%提取。若風險基金累計結余達到當年統籌基金收入總額10%的，不再提取。

（二）大病保險基金：當年統籌基金提取風險基金后，再按每人28.5元的標準提取大病保險基金，為開展大病保險做準備。

（三）門診統籌基金：每人90元。門診統籌可用于參合農民的門診醫藥、檢查費用，抵扣住院自付部分費用（待系統調整完善后實施）。具體門診統籌補償細則由各縣區自行確定。

（四）住院統籌基金：當年統籌基金在提取風險基金、大病保險統籌基金、門診統籌基金之后，剩余部分全部納入住院統籌基金。

六、補償范圍

（一）參合農村居民因病住院或門診就醫、住院分娩的醫藥費用，符合報銷范圍規定的，納入新農合補償范圍。

（二）《廣西新型農村合作醫療報銷藥物目錄（2013年版）》（含國家基本藥物目錄和自治區增補的基本藥物目錄，下同）內的藥品納入新農合補償范圍，目錄外的藥品不予補償。

鄉鎮衛生院、村衛生室和政府、公立醫院舉辦城市社區衛生服務機構（以下簡稱社區衛生服務機構）的報銷藥物目錄，按《廣西壯族自治區衛生計生委關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的通知》（桂衛藥政發〔2014〕5號）要求執行。所增加的藥品目錄使用規定按《轉發自治區衛生計生委關于進一步加強基層醫療衛生機構藥品配備使用管理工作的通知》（市衛基衛〔2014〕31號）執行。

（三）診療項目和醫用耗材的補償范圍

1．使用單次檢查項目或單項醫用耗材價格≤100元的，全部列入報賬基數。

2．使用單次檢查項目或單項醫用耗材價格＞100元≤300元的，80%列入報賬基數。

3．使用單次檢查項目或單項醫用耗材價格＞300元的，60%列入報賬基數。

4．使用單次檢查項目或單項醫用耗材價格>1000元的，需患者或家屬同意，并由定點醫療機構醫保科負責審批、保管，以備核查。

5.參合人員住院期間確需到院外檢查、治療的，需主管醫師提出申請，科主任審核，患者或家屬同意，醫院醫保科審批后方可進行，費用先由患者墊付，憑發票回原住院醫療機構報銷，按原住院醫療機構收費標準列入報賬基數，差額部分自理。

6.不予補償的診療服務項目和醫用材料按《桂林市新型農村合作醫療基金不予報銷診療服務項目范圍（2017年版）》規定執行。

（四）慢性疾病門診治療費用納入住院統籌基金補償范圍，不設起付線。

1.普通慢病門診治療費用補償標準。慢性病（含多種慢性病）報銷比例70%，補償限額1500元/人/年。疾病名稱具體如下：再生障礙性貧血、重性精神病、腎病綜合癥、癲癇、腦癱、重癥肌無力、冠心病、心臟病并發心功能不全、帕金森氏綜合癥、失代償期肝硬化、腦出血及腦梗恢復期、腦血管病后遺癥、風濕性心臟病、風濕（類風濕）性關節炎、慢性肝炎治療鞏固期、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、系統性紅斑狼瘡、強直性脊柱炎、糖尿病、高血壓病（Ⅱ、Ⅲ級）、甲亢、甲狀腺機能減退癥、銀屑病、慢性腎炎、艾滋病、慢性腎功能不全。

2.特殊慢病門診治療費用補償標準。器官移植后抗排斥免疫調節劑治療、惡性腫瘤放化療、慢性腎功能衰竭尿毒癥期的血液透析治療（含腹膜透析）、重癥地中海貧血、心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后、結核病、血友病的門診治療費用報銷比例70%。當年門診和住院費用總計補償限額15萬元/人(門診血液透析治療、腹膜透析專項治療一年內累計不得超過7萬元)。

心臟換瓣膜術后、血管支架植入術后服用氯吡格雷限12個月，且最高限額補償7000元。

慢性疾病由二級及以上公立的新農合定點醫療機構確診。

（五）以下疾病按重大疾病報銷有關規定執行。兒童急性白血病、兒童先天性心臟病、重性精神病、終末期腎病（慢性腎臟病第5期）、耐多藥肺結核、重度聽障兒童人工耳蝸植入、艾滋病機會性感染、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、1型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、腦出血、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂、乳腺癌、宮頸癌、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、肝癌、鼻咽癌、胰腺癌、惡性淋巴瘤、膀胱癌、前列腺癌、卵巢惡性腫瘤、皮膚和結締組織惡性腫瘤、人感染禽流感、重癥手足口病、塵肺(2011年12月31日前診斷)。

自治區有規定按定額補助的疾病，必須按定額補助標準執行。

（六）以治療性康復為目的的運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定等9項醫療康復項目的門診治療費用，納入住院統籌基金補償范圍。其限定支付范圍按《關于印發廣西壯族自治區將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍實施方案（試行）的通知》（桂衛農衛〔2011〕38號）執行。全年起付線1000元，超出起付線的部分按50%報銷。

（七）狂犬疫苗定額補助，每例補助150元。

（八）由政府另行安排資金的公共衛生服務項目，不列入新農合基金補償范圍。設有財政專項經費支持的“農村孕產婦住院分娩”、“艾滋病防治”、“結核病防治”、“血吸蟲病防治”、“慢性病防治”等公共衛生項目，其救治經費必須首先按照財政專項經費補助政策或經費使用有關規定給予補助后，剩余部分的醫藥費用再按照新農合規定補償。

（九）各縣級公立醫院，按桂價醫[2014]106號文件調整后提高價格的門診醫療服務項目納入新農合門診統籌支付范圍，補償比例按桂價醫[2014]106號文件執行。

七、補償標準

（一）住院補償

1.患者就診的醫療機構，必須是當地新農合定點醫療機構。

2．住院補償按以下公式計算：住院補償費用=（住院總醫藥費用-非補償范圍內的藥品費用-非補償范圍內的診療項目和醫用材料的費用-起付線）×補償比例。

3.住院補償設置起付線。起付線是指新農合基金對參合農村居民進行補償時計算住院補償費用的最低起點。起付線以下的費用由參合農村居民自付。

市內住院補償起付線實行分級標準：鄉鎮級200元，縣級和市二級500元，市三級1200元，自治區級1500元。市秀峰、七星、疊彩、雁山、象山五城區內無二級綜合性醫院，起付線為鄉鎮級200元，縣級和市二級500元，市三級800元，自治區級1000元。市內非公立定點醫療機構按縣級醫療機構起付線執行。

市外區內定點醫療機構（含定點非公立醫療機構）住院起付線參照市內定點醫療機構執行。

自治區外定點公立醫療機構按以下標準執行：鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）300元，二級醫療機構600元，三級醫療機構1500元，省級醫療機構1800元。

自治區外定點非公立醫療機構起付線1800元。

每次住院均設起付線。

4.住院補償比例。補償比例是指參合農村居民患病新農合定點醫療機構住院花費醫藥費用后，按規定從新農合基金中獲得的醫藥費用補償比例。

市內住院補償比例按以下規定執行：鄉鎮衛生院85%，縣級和市二級70%，市三級55%，自治區級50%。

市外區內定點醫療機構住院的補償比例參照市內定點醫療機構執行。

自治區外公立醫療機構補償比例按市內同級標準下調5%，非公立醫療機構補償比例統一為30%。

5.住院分娩納入住院統籌基金補償范圍

住院分娩先從財政專項補助資金中列支，再從新農合基金中列支，兩項列支金額合計不得超過實際發生費用。

在新農合定點醫療機構住院分娩，實行定額補助與住院統籌補償相結合的辦法，陰道正常分娩定額補助600元，剖宮產定額補助1200元，獲得特殊降消項目補貼及具有下列情況之一的按住院統籌進行補償。

①妊娠合并癥：妊娠期急性脂肪肝、妊娠合并重癥肝炎、妊娠期肝內膽汁淤積癥、妊娠合并糖尿病急性并發癥、妊娠合并心臟病（心功能Ⅱ級以上）、妊娠合并甲亢（危象）、妊娠合并血小板減少性紫癜、妊娠合并巨幼紅細胞貧血、妊娠合并貧血（需要輸血處理的）、妊娠合并活動性肺結核、妊娠合并肺炎、妊娠合并胰腺炎、妊娠合并腎病綜合征、妊娠合并紅斑狼瘡、妊娠合并白血病、妊娠合并多臟器功能障礙。

②妊娠期疾病：中、重度妊高癥（含子癇前期、子癇）、HELLP綜合征。

③孕產期并發癥：前置胎盤、胎盤植入、胎盤早剝、產前產后大出血、子宮破裂、羊水栓塞、DIC、分娩時產科原因導致子宮次全和全切術。

④妊娠合并外科疾病并致一個臟器以上功能損害。

6．因意外傷害住院的參合農村居民（五城區除外），在市級醫療機構住院的，不執行即時結報；出院后回各縣新農合經辦機構辦理報銷手續，具體補償規定由各縣（區）自行制定。

7.對見義勇為或執行救災救援等公益任務負傷住院的，憑縣級或縣以上政府相關部門證明可按補償政策報賬。

（二）所有補償設置封頂線。封頂線是指新農合基金能夠提供給參合農村居民年度累計的最大補償額度,補償封頂線為12萬元，重大疾病補償封頂線為15萬元。

（三）大病保險工作。2017年新農合大病保險起付線為8000元，新農合大病保險醫療費用報銷額度設封頂線，最高支付限額為30萬元（具體報銷比例見下圖示，使用超額累進制報銷方式計算）。

八、補償程序

（一）參合農村居民住院提交材料。

1．在當地和市級新農合定點醫療機構住院，實行即時結報，住院時須提供：①合作醫療證復印件；②患者本人及代理人身份證復印件（隨母參合嬰幼兒需提供出生證明復印件或出生記錄）；③當年參合發票復印件（未上戶口新生兒的母親當年參合發票復印件）、轉診證明（經縣級以下新農合定點醫療機構轉診的病人）等。

2．參合農村居民在非即時結報（如外地）的醫療機構住院，回當地新農合管理中心報賬時，須提供：疾病證明、轉診證明、住院發票原件、費用清單、病歷復印件、合作醫療證、當年參合發票復印件、銀行卡或折（開戶人必須是戶口簿內的家庭成員）、戶口本、代辦人身份證等材料辦理報銷手續。

（二）慢性疾病門診治療費用

逐步實現在醫療機構的即時結報。在參合地縣級以上新農合經辦機構確認慢性病后，由經辦機構將慢性病信息輸入系統。就診時持身份證、參合證、參合發票、慢性病卡在就診的鄉鎮級以上定點醫療機構即時結報。

（三）參合農村居民應遵守新農合基金管理有相關規定

一是不得弄虛作假套取新農合基金；二是不得將新農合證（卡）轉借其他人使用；一旦發現追回套取新農合基金，取消其當年享受新農合補償待遇資格；涉嫌違法犯罪的移交司法機關處理。

（四）參合農村居民住院實施逐級轉診制度。

為配合分級診療工作，新農合補償時仍需實行逐級轉診制度。具體轉診辦法按《廣西壯族自治區新型農村合作醫療轉診制度（試行）》（桂衛基層發〔2014〕3號）文件執行（附件1）。未辦理轉診手續的，報銷比例在原基礎上，下調10%。

因急危重癥或搶救（需有記錄），以及農村居民離開常住戶口所在地到桂林市區（臨桂區除外）務工、居住、就讀（提供公安部門辦理的《居住證》原件和復印件），不用辦理轉診手續。無相關轉診手續和《居住證》的，報銷比例在原基礎上，相應下調10%。

市外區內的參照市內標準要求執行。

（五）根據病情需要使用非新農合報銷藥物目錄的藥品、非補償范圍內的醫用材料和開展非補償范圍內的診療項目的，須事先告知，經患者或家屬知情同意并簽字認可。因未事先告知致患者投訴的，經新農合經辦機構查實，所發生的醫藥費用由該定點醫療機構承擔。

九、監督管理

（一）加強新農合定點醫療機構的管理，建立健全新農合定點醫療機構準入和退出機制，新農合定點醫療機構設置原則、申請條件、確認程序、申請時應提交的材料按市衛新農合〔2014〕8號文件執行。

（二）繼續推行新農合支付方式改革，推動定點醫療機構加強內部管理，提高自我管理的能力，規范醫療服務行為。

（三）對新農合定點醫療機構實行日常監督和年度考核相結合，新農合經辦機構每季度對轄區內的定點醫療機構進行一次督查，市級一年兩次督查，市、縣新農合管理機構每年對新農合定點醫療機構進行一次綜合考評，縣區級綜合考評為全覆蓋，市級綜合考評為抽查；日常監督結果與基金撥付掛鉤，具體辦法見市衛新農合〔2014〕8號文件。

（四）加強對新農合支付方式改革、大病保險、門診統籌等新農合政策的培訓和宣傳力度，組織開展市、縣、鄉、村定點機構的人員培訓，提高執行能力和服務能力。

（五）加強基金監管。建立基金運行分析、風險預警、基金撥付、基金監管、公示等制度，對大額費用的補償認真核查，避免套騙新農合基金事件發生；在實施支付方式改革中按規定對新農合定點機構實行補償基金預付制，確保定點機構正常運轉和參合農民及時獲得補償。

（六）建立健全舉報投訴制度，嚴厲查處不規范診療服務、套取基金等違規違紀行為，違反法律法規的要移送司法機構依法處理。

十、其他

（一）各縣區和各定點醫療機構要做好政策的宣傳和解釋工作，讓廣大農村居民和醫務人員全面了解掌握政策。

（二）在保證本方案有效實施的前提下，各統籌地區可結合基金存量和實際工作，適當補充和完善相關補償技術、標準和方法，使方案更科學、更合理、更具操作性。各統籌地區自行制訂的補償細則報市衛計、財政部門備案。

（三）本方案從2017年1月1日起施行。

（四）本方案由市衛計委、市財政局負責解釋。