據《安徽省統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》（皖政辦〔2019〕14號）及其《實施細則》（皖醫保發〔2019〕11號）精神，我市出臺了《蕪湖市統一城鄉居民基本醫療保險和大病保險保障待遇實施方案（試行）》和相關補充規定，自2019年7月1日起，蕪湖市城鄉居民醫保報銷政策全市統一，各縣嚴禁另行印發相關細則和規定。這標志著老百姓不再因身份不同而待遇不同，實現了同市同待遇。統一后的城鄉居民醫療保障水平總體上得到優化提高，現對有關內容解讀如下：

一、統一政策后，基本醫療保險報銷封頂線是否有調整？

為進一步增強參保群眾的獲得感、幸福感、安全感，根據統一實施方案規定，一個參保年度內居民醫保基金累計最高報銷限額從2018年的25萬元提高到30萬元（不含大病保險報銷）。

二、普通門診報銷政策有哪些變化？

統一方案后，一是就診機構調整為縣內一級民營醫院、縣婦幼保健計劃生育服務中心、鎮衛生院、社區衛生服務中心和村衛生室、社區服務站。縣醫院、縣中醫院不再開展普通門診報銷。二是增設50元年度起付線。三是可報銷費用報銷比例調整為50%，年度報銷限額提高到75元。特困供養人員、低保戶、重點優撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊困難人群年度報銷限額仍為150元。

三、常見慢性病門診報銷政策有哪些調整？

一是調整常見慢性病病種范圍，新增原發性干燥綜合癥、多發性肌炎/皮肌炎、慢性盆腔炎及附件炎3個病種。原精神障礙（非重性）、腎功能衰竭非透析治療和惡性腫瘤非放化療3個病種納入特殊慢性病病種范圍。

二是調整報銷待遇。從原有的非即時結報慢性病報銷設400元起付線政策調整為統一不設起付線。取消原有按醫療機構和區域分級封頂政策，年度累計報銷限額3000元。患多種慢性病的，每增加1個病種，報銷限額增加300元，年度最高限額4500元。

四、特殊慢性病門診報銷政策有哪些調整？

一是擴大病種范圍：新增心臟冠脈搭橋術后、心臟起搏器置入術后2個病種。原精神障礙（重性）、惡性腫瘤放化療2個病種調整到特慢病精神障礙、惡性腫瘤。二是調整報銷政策。參保居民在省內醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用，按當次就診醫療機構普通住院政策報銷；省外醫療機構發生的特殊慢性病門診醫藥費用，比照省外醫院住院報銷規定執行。一個參保年度內按就診最高類別醫療機構計算一次起付線。特困供養人員、低保、重點優撫對象、孤兒、二級以上（含二級）精神殘疾人員等特殊人群的特慢病門診報銷不設起付線。

五、統一實施方案后，門診報銷有沒有新增惠民政策？

增加了意外傷害門診報銷。全日制在校學生（不含大學生）、18歲以下未參加城鎮職工醫療保險的非在校居民，發生無他方責任人意外傷害的門診醫藥費用，不設起付線，按60%比例報銷，年度報銷最高限額1000元。

六、普通住院政策有哪些變化？

1.起付線標準根據醫療機構級別統一制定。市內一級及以下醫療機構、二級和縣級醫療機構、三級（市屬）醫療機構和三級（省屬）醫療機構起付線分別為200元、500元、700元和1000元。市外省內醫療機構起付線按上述類別增加1倍計算。

省外醫療機構起付線從原來的按照當次住院總費用的25%比例下調到20%計算。最低起付線從1000元調整為2000元，最高起付線從2萬元下降為1萬元。

多次住院按次扣減起付線，確需分療程間斷多次住院的特殊慢性病患者、白血病患者、腦癱康復治療患者在同一醫院多次住院治療的，只計一次起付線。

特困供養人員、孤兒住院不設起付線，重點優撫對象及低保、二級以上（含二級）精神殘疾人員免除參保年度內首次住院起付線。

2.報銷比例。市內定點醫療機構按級別設定報銷比例，一級及以下醫療機構調整為85%，二級和縣級醫療機構調整為80%，市屬三級醫療機構調整為75%，省屬三級醫療機構調整為70%。省外醫療機構住院報銷比例調整為60%。

3.保底報銷。取消原有的按照醫療機構級別和醫療費用分段保底政策，保底報銷比例統一調整為省內醫療機構45%、省外醫療機構40%。計算公式為：普通住院保底報銷金額=（當次住院總費用-負面清單費用-起付線）×保底報銷比例。

4.轉診報銷。市域內住院治療無需辦理轉診手續。到市外醫療機構住院應辦理轉診，轉診醫院為縣醫院、縣中醫院和市區三級醫院。

參保患者到市外省內醫院住院治療，辦理轉診手續的，按住院醫院級別對照市內定點醫療機構住院報銷比下調5個百分點報銷（享受保底待遇）；未辦理轉診手續的，報銷比例（含保底比例）下調15個百分點報銷。到省外住院治療，辦理轉診手續的，按60%比例核報（享受保底待遇）；未辦理轉診手續的，按50%比例核報（保底比例下降15個百分點）。

參保人員在外地務工（經商）或長期居住，其所發生的居住地住院醫療費用，按照辦理轉診手續的轉外住院政策核報；但需提供下列證明材料之一：務工證明、勞動合同、營業執照、居住證、房產證、長期住房合同或其他工作生活可信材料。

參保人員在外地急診急救住院（當地醫保定點醫院）治療的，按照辦理了轉診手續的轉外住院政策核報。

七、意外傷害住院政策是否有調整？

明確無他方責任的意外傷害住院費用，按普通住院政策報銷。對于明確無他方責任意外傷害住院，由收治醫院主治醫師如實記載病史，并持卡即時結算。收治醫院在參保人住院后及時將住院信息上報給醫保經辦機構備案，以備醫保經辦機構或委托第三方保險公司現場核查。

八、住院分娩報銷待遇有提高么？

統一方案后，對參保育齡婦女生育費用，順產或剖宮產的報銷標準從800元提高到1000元。產后并發癥、合并癥住院治療的，取消分段報銷政策，按普通住院政策執行，但不再享受定額報銷。

九、跨省就醫即時結報應該如何報銷？

參保患者經辦理跨省就醫轉診手續后，到省外聯網的即時結報定點醫療機構住院，出院時可在醫院結算窗口直接結算報銷。跨省就醫轉診手續可到縣醫院或縣中醫院辦理，也可到縣醫療保障中心或撥打中心電話（0553-8825967）辦理。

目前我縣居民醫保已開通跨省就醫即時結報醫療機構兩千多家，詳細名單可掃描頁尾二維碼關注縣醫療保障中心微信公眾號實時查詢。

跨省就醫即時結報住院起付線從原來按當次住院總費用的25%下調到20%。執行就醫地醫保目錄，報銷比例為60%。

十、大病保險待遇是否也統一執行？

大病保險待遇也實行全市統一政策。參保人員年度內負擔的合規醫藥費用累計超過大病保險起付線的部分，大病保險基金分費用段按比例報銷。大病保險起付線以上5萬元以內段，報銷比例從55%上調到60%。省內醫療機構報銷封頂線設定為30萬元。

溫馨提示

1.參保居民到市外就醫需辦理轉診手續，未辦理轉診報銷比例將降低十五個百分點。

2.參保患者要理性選擇醫療機構住院，不要盲目到大醫院住院；不要輕信某些醫院的醫療廣告；縣內住院報銷比例高，起付線低，省外住院報銷比例低，起付線最高可達1萬元。

3.在能即時結報的醫院出院時要直接在醫院辦理報銷，否則報銷比例要下降5個百分點。

4.參保患者醫藥費用發生后一年內應辦理報銷，過期視同自動放棄報銷待遇。

宣傳單位：蕪湖縣醫療保障局 蕪湖縣醫療保障中心

咨詢電話：8819252 8825967

監督電話：8825011 8825017