一、城鎮職工基本醫療保險
（一）門診報銷政策
| 起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下定點醫療機構 | 其他二級以下定點醫療機構 | 二級定點醫療機構 | 三級定點醫療機構 | 市外聯網醫療機構 |
| 在職人員 | 60% | 55% | 50% | 45% | 45% |
| 退休人員 | 65% | 60% | 55% | 50% | 50% |
備注：1、起付標準為300元，累計最高支付限額為3000元。 2、已辦理異地定點的參保人員在異地安置地區與我市實行聯網結算的定點醫療機構門診刷卡就診，參照衢州市內門診統籌待遇標準。 | |||||
（二）住院報銷政策
職工基本醫療保險參保人員住院（含特殊病種門診）醫療費用一個年度設起付標準和年度累計最高支付限額。
1、起付標準
| 首次到二級以下定點醫療機構 | 首次到二級和三級定點醫療機構 | 年度內多次且在不同等級定點醫療機構住院的 | 特殊病種門診年度內無住院的 | |||
| 起付標準 | 400元 | 800元 | 從到同等級定點醫療機構的第二次住院起，按同級定點醫療機構首次的起付標準下降 200 元 | 從到同等級定點醫療機構的第三次住院起，不設起付標準 | 年度內住院起付標準累計上限為 1400 元。 | 年度內起付標準累計上限為 800 元。 |
2、起付標準以上至最高支付限額以下部分報銷比例
| 起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 二級以下 定點醫療機構住院的 | 二級和三級 定點醫療機構住院的 |
| 在職人員 | 87% | 84% |
| 退休人員 | 92% | 89% |
備注：累計最高支付限額為 21萬元。 | ||
3、市外就醫報銷比例
參保人員經轉診到市外醫療機構住院的，列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按以上規定結算。
| 轉市外省內定點醫療機構的 | 轉市外省內非定點但為當地定點醫療機構的 | 省外當地定點醫療機構的 | |
| 個人先自負 | 5％ | 10% | 15% |
備注：除以下幾類特殊情形外，職工基本醫療保險參保人員未經轉診，自行到衢州市外定點醫療機構住院的，其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基金支付比例在規定標準的基礎上下降 20 個百分點。 ①同類疾病后續治療人員，可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療，比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等； ②臨時外出急性起病人員，可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療； ③長期居住在外地人員，憑暫住證、學生證或從業（就學）單位有效證明，經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯網定點醫療機構刷卡就診。 其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛計部門指定醫療機構通過轉診平臺認定，第三類特殊情形由市縣（市、區）兩級社保部門認定。 | |||
（三）大病報銷政策
符合基本醫療保險支付范圍的自付費用、浙江省大病保險特殊用藥的費用和住院參保人員的專家遠程醫療會診補助納入大病保險基金支付范圍。
城鎮職工大病保險起付標準為2萬元。起付標準以上部分統一按照90%補助，最高支付額增加到35萬元。
二、城鄉居民基本醫療保險
（一）門診報銷政策
| 二級以下定點醫療機構 | 實施國家基本藥物制度和藥品零差率銷售的二級以下基層醫療機構 | 二級以上定點醫療機構 | 統籌區外和統籌區內未聯網結算醫療機構 | |
| 起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付比例 | 40% | 50%，一般診療費基金支付70% | 普通門診診查費基金支付7元 | 不予支付 |
備注：不設起付標準，累計最高支付限額為1500 元。 | ||||
（二）住院報銷政策
1、起付標準
| 首次到二級以下定點醫療機構的 | 首次到二級和三級定點醫療機構的 | 年度內多次且在不同等級定點醫療機構住院的 | 特殊病種門診年度內無住院的 | |||
| 起付標準 | 400元 | 800元 | 從到同等級定點醫療機構的第二次住院起，按同級定點醫療機構首次的起付標準下降 200 元 | 從到同等級定點醫療機構的第三次住院起，不設起付標準 | 年度內多次住院起付標準累計上限為 1400 元。 | 年度內起付標準累計上限為 800 元。 |
2、報銷比例
| 二級以下 定點醫療機構 | 二級 定點醫療機構 | 三級 定點醫療機構 | |
| 起付標準以上最高支付限額以下部分基金支付 | 70% | 65% | 60% |
| #統籌區內實施基本藥物制度的醫療機構增加 | +5% | +5% | +5% |
| #統籌區內實施藥品零差率銷售的醫療機構增加 | +10% | +10% | / |
備注：1、年度累計最高支付限額為15萬元。 2、符合多個條件的，可以累加享受報銷比例 | |||
3、縣域外就醫報銷比例
參保人員經轉診到縣域外醫療機構住院的，列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用先由個人自負部分后再按以上規定結算。
| 轉市內定點醫療機構的 | 轉市外省內定點醫療機構的 | 省外當地定點醫療機構的 | |
| 個人先自負 | 5％ | 10% | 15% |
備注：1、除以下幾類特殊情形外，職工基本醫療保險參保人員未經轉診，自行 到衢州市外定點醫療機構住院的，其列入基本醫療保險支付范圍的醫療費用，基 金支付比例在規定標準的基礎上下降 20 個百分點。 ①同類疾病后續治療人員，可憑當年第一次轉診記錄直接選擇原診治的定點醫療機構進行治療，比如癌癥放化療、骨折手術后續拆除鋼板等； ②臨時外出急性起病人員，可就近、就急到臨時外出所在地醫療機構治療； ③長期居住在外地人員，憑暫住證、學生證或從業（就學）單位有效證明，經參保地社保經辦機構備案后在有效期內可直接到居住所在地聯網定點醫療機構刷卡就診。 其中第一類和第二類特殊情形由市縣兩級衛計部門指定醫療機構通過轉診平臺認定，第三類特殊情形由市縣（市、區）兩級社保部門認定。（詳見附件二） 2、市區范圍內（柯城區、衢江區）城鄉居民基本醫保參保人員在市區范圍內醫療機構就診不需要自負5% | |||
4、未按規定辦理住院轉診手續的，報銷比例按規定將下降20個百分點
5、對在二級及以上醫療機構精神科、兒科、中醫科（部分疾病或項目）三類專科疾病門診就診實行特殊政策，與上述三類疾病和專科相關的城鄉居民參保人員到統籌區內的二級、三級醫療機構門診就診發生的符合基本醫療保險基金支付規定的最高支付限額以下的門診醫療費用分別由基金支付 30%和 25%，最高支付限額以上的費用由參保人員個人承擔。柯城區、衢江區城鄉居民參保人員到市級醫院精神科、兒科、中醫科三類專科疾病門診就診享受上述同等待遇。具體報銷范圍規定如下：
1.衢州市范圍內各精神專科醫院，二級及以上綜合性醫院、中醫院（中西醫結合醫院）、其他專科醫院中依法設置的精神科開展各類精神疾病治療的相關費用；
2.衢州市范圍內各類二級及以上醫院中依法設置的兒科對年齡在14周歲（含）以下兒童開展治療的相關費用；
3.衢州市范圍內各二級及以上中醫院（中西醫結合醫院）、綜合性醫院及其他專科醫院依法設置的中醫科在開展中醫骨傷、針刺和灸法項目的相關費用。
（三）大病保險報銷政策
| 起付標準以上至12萬元 | 12萬元以上部分 | |
| 城鄉居民大病保險 報銷比例 | 55% | 60% |
備注：1、起付標準為2萬元 2、最高支付額為15萬元 | ||
