為進一步鞏固完善城鄉居民大病保險制度，建立健全多層次醫療保障體系,減輕重大疾病患者經濟負擔，根據省市有關工作要求，結合我縣城鄉居民合作醫療運行的實際情況，制定本實施方案。

一、資金籌集

合作醫療大病保險實行縣級統籌，按照《蕪湖縣人民政府辦公室關于印發蕪湖縣2017年城鄉居民合作醫療補償方案的通知》（蕪政辦〔2016〕63號）規定，根據測算確定我縣2017年大病保險籌資標準為25元/人，資金來源由縣財政按當年參合人口補助17元/人，不足部分從合作醫療基金累計結余中列支。

二、資金管理

合作醫療大病保險由縣政府確定的中標商業保險機構承辦，大病保險資金由財政部門按照合同規定支付給商業保險機構。商業保險機構實行專賬管理、專項核算。合作醫療大病保險資金年度結余部分（扣除約定的最高盈利額部分），全部返還合作醫療基金財政專戶；商業保險公司賠付合同年度大病保險補償款后，如出現虧損，非政策性虧損部分全部由商業保險機構承擔；對因政策性調整、支持健康脫貧、突發重大公共衛生事件等導致的大病保險基金虧損，由合作醫療基金與商業保險公司分別按70%和30%比例承擔。

三、資金用途

（一）資金用途：

1．支付合作醫療大病保險合規可補償費用；

2．支付承辦商業保險機構合理盈利。商業保險機構的最高盈利額為年度大病保險專項基金總額的2.2%。

（二）合規費用范圍：參合年度已享受合作醫療住院補償或者特殊慢性病補償，合作醫療補償后個人自付的住院費用及特殊慢性病門診費用列入合規費用范圍，多次住院以及多次特殊慢性病門診費用累加計算。

下列費用不列入合作醫療大病保險合規費用范圍：

1．在非新農合定點醫療機構、Ⅴ類醫療機構、預警醫院、非醫療機構發生的醫藥費用；

2．門、急診（不含特殊慢性病門診）發生的醫藥費用；

3．《安徽省新農合報銷藥品目錄》規定的單味或復方均不支付的中藥飲片及藥材費用，單味使用不予支付的中藥飲片及藥材費用；

4．各類器官、組織移植的器官源和組織源；

5．單價超過0.5萬元的新農合基金不予支付以及支付部分費用的檢查、治療類項目，超過0.5萬元以上部分的費用（系統設置最高限價），即：該類項目按照（0.5萬元數量）計入合規費用；

6．單價（計價單位：支、瓶、盒）超過1萬元的藥品，超過1萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類藥品按照（1萬元數量）計入合規費用；

7．單價（最小使用計價單位）超過3萬元的醫用材料，超過3萬元以上部分的費用（系統設置最高限價）。即：該類醫用材料按照（3萬元數量）計入合規費用；

8．臨床使用第三類醫療技術(造血干細胞移植治療血液系統疾病技術除外)的費用；

9．參合年度累計住院日達到150天，從第151天起發生的醫藥費用（跨150天與151天的當次住院，按照日均住院費用劃分150天之前、之后費用）；

10．同時超出《全國醫療服務價格項目規范（2012年版）》與《安徽省醫療服務價格》規定的醫療服務項目所產生的醫藥費用；

11．超出安徽省《醫療服務價格》規定的收費標準，超出標準部分的醫療服務費用（大病保險系統設置最高限價）；

12．享受定額補助的住院分娩（含手術產）當次住院發生的醫藥費用；

13．他方責任的意外傷害、打架斗毆、交通事故、醫療事故、刑事犯罪、自傷、自殘、自殺（精神病發作除外）、吸毒、酗酒，戒煙、戒毒、各類非功能性整形與美容、各種醫療技術鑒定、司法鑒定、工傷鑒定、傷殘鑒定、計劃生育病殘兒鑒定等原因產生的一切醫藥費用；出國和出境期間發生的一切醫藥費用；應當由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔的醫藥費用；

14．因突發性疾病流行和自然災害等因素造成大范圍急、危、重患者的醫藥費用；

15．我縣合作醫療規定的其它不列入合規范圍的醫藥費用。

四、補償標準與補償辦法

（一）起付線與封頂線

根據基金承受能力確定大病保險起付線為2萬元，五保戶、低保戶、重點優撫對象、孤兒大病保險起付線為1萬元；全年補償封頂線為20萬元。

（二）合規可補償費用計算公式

大病保險合規可補償費用=參合患者合規的住院及特慢病門診費用-合作醫療已補償費用-原合作醫療補償起付線（多次住院的，累計計算）-大病保險起付線。

合作醫療大病保險合規可補償費用實行多次住院及特殊慢性病門診費用累加計算，原合作醫療補償起付線累計封頂額為5000元。

按病種付費病種住院患者，合作醫療已補償費用=實際住院醫藥費用-患者自付費用。

（三）大病保險分段補償比例

大病保險合規可補償費用分費用段設定補償比例，各費用段補償額累加得出大病保險總補償額，分段補償比例見下表：

五、大病保險報銷

（一）報銷方式。大病患者合規可補償費用當次已達補償額度的可當次結報大病保險補償，也可選擇按當年度多次住院及特殊慢性病門診費用累計集中結報大病保險補償。

參合年度內辦理第2次及第2次以上大病保險補償，本著利益最大化原則，重新累計大病患者前次及本次大病保險合規可補償費用，分段計算大病保險補償總額，減去前次大病保險已補償額，得出本次大病保險應補償額；連續參合的大病患者跨年住院費用按出院日期記入出院年度大病保險補償范圍。

（二）報銷次序。參合患者先辦理合作醫療報銷，后辦理大病保險報銷。

自行購買商業保險的大病患者，原則上先辦理商業保險報銷，再憑發票復印件（加蓋原件收存單位公章）申請合作醫療報銷及大病保險報銷。

重復參加基本醫療保險的，不得重復報銷，一律憑發票原件辦理其中一種基本醫療保險報銷。未享受合作醫療基本醫療保險待遇的，不得享受合作醫療大病保險報銷待遇。

（三）補償地點

1．在即時結報定點醫療機構辦理大病保險結報。大病患者單次住院合規可補償費用達到新農合大病保險起付標準的，承辦商業保險機構在具備條件的醫療機構辦理大病保險即時結報，實行合作醫療補償與大病保險補償“一站式”服務。

2．在承辦商業保險機構設置地點辦理大病保險結報。參合年度單次住院或者多次住院及特殊慢性病門診累計合規可補償費用達到合作醫療大病保險起付標準的，在承辦大病保險的商業保險機構設置地點辦理大病保險結報。原則上在參合年度次年3月底之前完成報銷結算，逾期視為自動放棄大病保險補償待遇。

（四）補償材料

按照必要與簡便原則，大病保險補償材料包括：

1．參合居民身份證或戶口簿原件；

2．合作醫療補償結算單；

3．加蓋原件收取單位公章的費用清單復印件；

4．加蓋原件收取單位公章的出院小結復印件；

5．加蓋原件收取單位公章的醫療機構費用發票復印件；

6．患者本人銀行卡或存折復印件；

7．承辦商業保險機構規定的其他需提供的證明材料。

參合患者合作醫療大病保險補償所需材料齊全的，承辦大病保險的商業保險機構要及時辦理補償；材料不全的，應一次性告知所需材料，最大限度的方便參合患者辦理大病保險補償。大病保險補償材料由承辦商業保險機構管理保存、備查。

六、其他要求

（一）合作醫療大病保險是在基本醫療保障的基礎上，對大病患者發生的高額費用給予進一步補償的一項制度性安排，各鎮政府、縣直各單位及各定點醫療機構應做好輿論宣傳等工作。

（二）縣財政局、衛計委、民政局統籌做好大病保險資金安排和撥付工作。

（三）承辦商業保險機構要建立專業隊伍，加強能力建設，開展大病保險政策宣傳和解釋工作；簡化報銷材料與報銷流程，認真履行大病保險合規費用審核及結報；按時完成合作醫療外傷及大額費用調查、核實工作；完善優化信息系統及相關支持條件，提供合作醫療基本醫保與大病保險“一站式”結報服務。

（四）縣衛計委、財政局和承辦商業保險機構三方共同簽定2017年大病保險承辦合同，并按合同要求開展大病保險補償工作。

（五）本方案從2017年1月1日起開始實施，參合居民享受大病保險待遇時間與享受合作醫療基本醫療保險待遇時間及規定一致。

（六）本方案由縣衛計委負責解釋。