河南省醫保報銷政策
一、城鄉居民醫保
住院待遇標準
2.案例分析
鄭州45歲王女士參保當地城鄉居民醫保多年，2019年5月份不幸罹患乳腺癌，在當地三甲醫院接受治療，前后花費37萬。
先用基本醫療報銷，起付線1500元，限額15萬，（8000元-1500元）55%+（37萬-8000元）65%=238875元，因為限額15萬元，則醫保報銷15萬，自擔22萬。
再用大病醫療報銷。起付線1.5萬，則可以報銷3.5萬50%+5萬60%+（22萬-10萬）70%=13.15萬，總共自擔8.85萬。
（以上案例不對用藥、治療、檢查等項目做分類，統一認定為甲類100%報銷，實際中自擔費用遠遠更多。）
3.醫保不能報銷的情況
（1）醫療保險診療項目、藥品目錄、醫療服務設施和支付標準以外的醫療費用；
（2）不符合規定在非定點醫療機構和非定點零售藥店就醫購藥發生的醫療費用；
（3）因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發生的醫療費用；
（4）交通、醫療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫療費用；
（5）職工工傷（公傷）、生育發生的醫療費用；
（6）在香港、澳門、臺灣地區和國外發生的醫療費用；
（7）國家、省、市規定的其他不予支付的醫療費用。
二、農村醫療保險
門診報銷待遇
2.住院報銷待遇
三、不予報銷的情況
(1) 自行就醫(未指定醫院就醫或不辦理轉診單)、自購藥品、公費醫療規定不能報銷的藥品和不符合計劃生育的醫療費用;
(2) 門診治療費、出診費、住院費、伙食費、陪客費、營養費、輸血費(有家庭儲血者除外，按有關規定報銷)、冷暖氣費、救護費、特別護理費等其他費用;
(3) 車禍、打架、自殺、酗酒、工傷事故和醫療事故的醫療費用;
(4) 矯形、整容、鑲牙、假肢、臟器移植、點名手術費、會診費等;
(5) 報銷范圍內，限額以外部分。
四、職工基本醫療保險
1.住院報銷待遇規定
（一）起付標準：起付標準又稱起付線，是指職工醫療保險統籌基金支付前按規定必須先由參保人員個人負擔的醫療費用額度。起付標準按照不同類別定點醫療機構確定：社區衛生服務機構（包括鄉鎮衛生院，下同）200元，一類（縣級）醫療機構300元，二類（市級）醫療機構600元，三類（省級）醫療機構900元。參保人員在同一自然年度內出院后再次住院的，起付標準降低50%。
（二）報銷比例：起付標準以上、統籌基金最高支付限額以下符合規定的住院醫療費用，統籌基金按照下列比例支付：
（三）支付限額：統籌基金年度最高支付限額累計為15萬元。統籌基金自然年度內累計支付達到最高支付限額后，超出部分的醫療費用由職工商業補充醫療保險按規定予以賠付，年度最高賠付限額累計為40萬元。也就是說，統籌基金最高支付限額與商業補充醫療保險最高賠付限額相加，年度累計可達55萬元。
2.職工醫保"慢性病"和重特大疾病待遇
職工醫療保險合計共有27種門診規定病種（即俗稱的"慢性病"）待遇以及9種重特大疾病門診病種待遇。參保人員可同時享受門診規定病種待遇和重特大疾病門診病種待遇，但合并不超過兩種。門診規定病種和重特大疾病門診病種均實行限額管理，統籌基金支付比例為85%。
①門診規定病種
②重特大疾病門診病種
五.職工醫保不能報銷的情況
①應當從工傷保險基金中支付的；
②應當由第三人負擔的；
③應當由公共衛生負擔的；
④在境外就醫的。
醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由職工醫療保險基金先行支付。職工醫療保險基金先行支付后，有權向第三人追償。
