關(guān)于統(tǒng)一規(guī)范職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策的實施意見
為貫徹落實黨中央、國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的決策部署，推動我省職工基本醫(yī)療保險和大病保險制度持續(xù)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《*國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我省實際，現(xiàn)就統(tǒng)一規(guī)范我省職工基本醫(yī)療保險和大病保險政策提出如下意見。
一、指導(dǎo)思想
以，全面貫徹黨的十九大和十九屆二中、三中、四中全會精神，聚焦“做示范、勇爭先”的目標定位和“五個推進”的更高要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，按照黨中央、國務(wù)院和省委、省政府關(guān)于醫(yī)療保障制度改革的決策部署，全力推進江西省醫(yī)療保障“1235”工程，著力解決醫(yī)療保障發(fā)展不平衡不充分的問題，進一步提升醫(yī)療保障水平和管理服務(wù)質(zhì)量，實現(xiàn)醫(yī)療保障事業(yè)高質(zhì)量發(fā)展，切實提高人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
二、目標任務(wù)
堅持保障適度，公平享有，建立與我省經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保障待遇水平，切實維護人民群眾基本醫(yī)療保障需求；堅持責任分擔，制度持續(xù)，科學(xué)確定籌資水平和各方負擔比例， 以收定支、收支平衡、略有結(jié)余；堅持統(tǒng)籌兼顧，平穩(wěn)過渡，強化制度的系統(tǒng)性、整體性、統(tǒng)一性、協(xié)調(diào)性，實現(xiàn)我省醫(yī)療保障制度規(guī)范化、標準化、法治化。
三、主要內(nèi)容
(一)統(tǒng)一繳費標準
1.基本醫(yī)療保險費(含生育保險費，下同)
⑴繳費基數(shù)：用人單位按上年度本單位職工月平均工資總額核定；職工按本人上年度月平均工資核定；無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加職工基本醫(yī)療保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員(以下簡稱“靈活就業(yè)人員”)按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資核定。
職工本人上年度月平均工資高于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資300%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的300%核定；低于統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的，按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資的60%核定；退休人員(辦理了基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)的人員，下同)個人不繳費。
目前用人單位繳費基數(shù)按上年度職工月工資總額和退休人員月基本養(yǎng)老金之和核定的統(tǒng)籌地區(qū)，自本意見執(zhí)行之日起用人單位繳費基數(shù)實行3年過渡期，具體的過渡方案由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合當?shù)貙嶋H制定。過渡期滿后，用人單位繳費基數(shù)統(tǒng)一按上年度本單位職工月平均工資總額核定。
⑵繳費費率：用人單位6.8%(含生育保險費0.8%)、職工個人2%、靈活就業(yè)人員8.8%(含生育保險費0.8%)。
⑶繳費方式：用人單位、職工按月繳納，靈活就業(yè)人員按年繳納。
2.大病保險費
⑴繳費基數(shù)：用人單位按本單位職工總?cè)藬?shù)與統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資的乘積核定；職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員年平均工資核定。
⑵繳費費率：用人單位、職工、退休人員各0.25%；靈活就業(yè)人員0.5%。
⑶繳費方式：用人單位、職工、退休人員、靈活就業(yè)人員按年繳納。職工繳費部分由用人單位代扣代繳，退休人員、靈活就業(yè)人員可從其本人基本醫(yī)療保險個人賬戶中直接扣除或由其本人繳納。
(二)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險繳費年限
參保人員達到法定退休條件時，累計繳費年限(包括視同繳費年限和實際繳費年限，下同)達到男滿30年(含30年)、女滿25年(含25年)以上，且實際繳費年限不低于15年的，退休后不再繳納職工基本醫(yī)療保險費，按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
實際繳費年限指統(tǒng)籌地區(qū)實施職工基本醫(yī)療保險制度后，參保人員實際參保并繳納職工基本醫(yī)療保險費的年限；視同繳費年限指統(tǒng)籌地區(qū)實施職工基本醫(yī)療保險制度前按國家規(guī)定可計算為連續(xù)工齡年限。
(三)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險費用補繳政策
因用人單位原因沒有按規(guī)定參保繳費的，經(jīng)勞動仲裁或法院裁定后，可以辦理費用補繳。補繳標準以辦理補繳手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)，由用人單位和本人分別按6.8%和2%的費率補繳基本醫(yī)療保險費，補繳金額按補繳時統(tǒng)籌地區(qū)個人賬戶劃入比例分別劃入個人賬戶和統(tǒng)籌基金，未按規(guī)定參保繳費期間發(fā)生的醫(yī)療費用不予報銷。
參保人員達到法定退休條件時，繳費年限未達到規(guī)定年限的，可按辦理退休手續(xù)時統(tǒng)籌地區(qū)上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資為基數(shù)、按照8.8%的費率，并以每年增長10%的標準，一次性補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費后，辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險待遇。補繳金額按補繳時統(tǒng)籌地區(qū)個人賬戶劃入比例分別劃入個人賬戶和統(tǒng)籌基金。未按規(guī)定一次性補繳的，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一次性退還個人賬戶余額后，辦理終止職工基本醫(yī)療保險關(guān)系手續(xù)。
參保人員達到法定退休條件時，之前從未在我省辦理過職工基本醫(yī)療保險參保登記手續(xù)并繳費的，不允許采取一次性補足職工基本醫(yī)療保險繳費年限后，辦理職工基本醫(yī)療保險關(guān)系在職轉(zhuǎn)退休手續(xù)，并享受職工基本醫(yī)療保險待遇。
(四)統(tǒng)一個人賬戶
1.劃入基數(shù)：職工及靈活就業(yè)人員按本人基本醫(yī)療保險繳費基數(shù)核定；退休人員按本人基本養(yǎng)老金核定，無本人基本養(yǎng)老金(含享受城鄉(xiāng)居民養(yǎng)老保險金)的，按上年度統(tǒng)籌地區(qū)企業(yè)平均基本養(yǎng)老金核定。
2.劃入比例：職工及靈活就業(yè)人員每月按2.9%的比例劃入；退休人員每月按3.5%的比例劃入。
個人賬戶劃入比例與本意見不一致的統(tǒng)籌地區(qū)，自本意見執(zhí)行之日起實行3年過渡期，過渡期滿后，統(tǒng)一按本意見執(zhí)行。
3.原參加住院醫(yī)療保險的參保人員繼續(xù)享受統(tǒng)籌地區(qū)住院醫(yī)療保險待遇，不建立基本醫(yī)療保險個人賬戶。
(五)統(tǒng)一門診特殊慢性病待遇
全省職工醫(yī)保門診特殊慢性病統(tǒng)一為如下26種：
Ⅰ類，7種：(1)惡性腫瘤；(2)系統(tǒng)性紅斑狼瘡；(3)再生障礙性貧血；(4)帕金森氏綜合癥；(5)慢性腎功能衰竭(尿毒癥期)；(6)器官移植后抗排斥治療；(7)地中海貧血(含輸血)。
Ⅱ類，19種：(8)精神病；(9)高血壓��；(10)糖尿病；(11)結(jié)核��；(12)冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠脈支架植入術(shù)后)；(13)慢性心功能衰竭(心臟合并心功能不全Ⅱ級以上)；(14)慢性房顫；(15)心肌病(原發(fā)性)；(16)慢性肝炎；(17)慢性支氣管炎；(18)慢性阻塞性肺疾病；(19)慢性支氣管哮喘；(20)肝硬化；(21)慢性腎��；(22)腦卒中后遺癥；(23)癲癇；(24)重癥肌無力；(25)血吸蟲�。�(26)血友病。
各統(tǒng)籌地區(qū)現(xiàn)有的門診特殊慢性病病種和類別可繼續(xù)保留，如需新增其他門診特殊慢性病病種，報省醫(yī)療保障局批準。
門診特殊慢性病不設(shè)起付線，報銷比例按住院標準執(zhí)行，Ⅰ類門診特殊慢性病的基本醫(yī)保年度最高支付限額與住院統(tǒng)籌基金最高支付限額合并計算，統(tǒng)一為10萬元；Ⅱ類門診特殊慢性病最高支付限額由省醫(yī)療保障局根據(jù)實際另行制定。
(六)統(tǒng)一住院醫(yī)療待遇
職工基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用起付線統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)200元、二級醫(yī)療機構(gòu)500元、三級醫(yī)療機構(gòu)800元，一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額統(tǒng)一為10萬元。起付線以上、最高支付限額以下、政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用報銷比例統(tǒng)一為：一級醫(yī)療機構(gòu)95%、二級醫(yī)療機構(gòu)90%、三級醫(yī)療機構(gòu)85%。住院報銷比例高于本意見的統(tǒng)籌地區(qū)，自本意見執(zhí)行之日起實行3年過渡期，過渡期滿后統(tǒng)一按本意見執(zhí)行。
住院治療精神病發(fā)生的醫(yī)療費用報銷不設(shè)起付線；惡性腫瘤放化療發(fā)生的醫(yī)療費用報銷在一個自然年度內(nèi)、自第二次住院起不設(shè)起付線。
(七)統(tǒng)一大病保險待遇
經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后、未達到職工基本醫(yī)療保險最高支付限額的政策范圍內(nèi)個人負擔醫(yī)藥費用(含住院和門診特殊慢性病)超過大病保險起付線標準的，由大病保險按60%比例報銷。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后，超過職工基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的政策范圍內(nèi)費用，由大病保險按90%比例報銷。
大病保險起付線和基金年度最高支付限額由統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。
(八)統(tǒng)一個人先行自付比例
參保人員住院和門診特殊慢性病就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用，符合《江西省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《江西省基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準目錄》中的乙類藥品、診療項目及醫(yī)用耗材的個人先行自付比例統(tǒng)一為10%。
按規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)的人員執(zhí)行統(tǒng)籌地區(qū)同等級醫(yī)院住院醫(yī)療費用報銷標準；按規(guī)定辦理了跨省轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)的人員發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行負擔比例統(tǒng)一為10%。
未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省內(nèi)其它統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為15%；未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地安置手續(xù)、在省外就醫(yī)所發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，個人先行自付比例統(tǒng)一為20%。
