省政府辦公廳近日印發(fā)《甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（2018版）》。《方案》提出，城鄉(xiāng)參保居民出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報。該《方案》自6月1日起執(zhí)行.。
城鄉(xiāng)居民享受平等大病保險保障待遇和服務(wù)
《方案》提出，2018年，參加全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的參保人員，按照人均65元標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)籌大病保險資金。統(tǒng)籌資金從財政基本醫(yī)保補(bǔ)助資金中安排，不增加城鄉(xiāng)居民個人籌資額。
大病保險資金按照當(dāng)年參保人數(shù)計算，以市州為單位，每年年初從當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中上繳到省級社會保險基金財政專戶，實行單獨管理、分賬核算。大病保險實行省級統(tǒng)籌，全省城鄉(xiāng)居民享受平等的大病保險保障待遇和服務(wù)。
將無第三方責(zé)任人意外傷害納入醫(yī)保
最高報2萬元
大病保險保障對象為全省城鄉(xiāng)醫(yī)保參保居民。
保障范圍包括：參保城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用，以及符合省醫(yī)改辦等三部門《關(guān)于印發(fā)甘肅省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險門診慢性特殊疾病病種的通知》規(guī)定的門診慢性特殊疾病病種和治療費用，按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策常規(guī)報銷后，參保人員個人自負(fù)的合規(guī)醫(yī)療費用超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)的，予以再次報銷。將無第三方責(zé)任人的意外傷害納入大病保險資金補(bǔ)償范圍，最高報銷2萬元。
大病保險報銷起付線一年只計一次
報銷方式方面，單次住院個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)及時給予大病保險費用報銷；單次住院的自負(fù)費用未超過起付線，于年內(nèi)累計住院超過起付標(biāo)準(zhǔn)時予以報銷。門診慢性特殊疾病患者醫(yī)療費用于當(dāng)年第三季度和次年第一個月分兩次報銷。
大病保險報銷起付線一年只計一次，不再按住院、門診慢性特殊疾病、意外傷害等情形區(qū)分。年內(nèi)累計未達(dá)到報銷標(biāo)準(zhǔn)的，不得結(jié)轉(zhuǎn)下一年度。為便于政策銜接，從2018年起，大病保險業(yè)務(wù)年度時間，以及資金劃撥和結(jié)算均使用自然年度，與基本醫(yī)保保持一致。患者醫(yī)療費用發(fā)生時間界定以出院結(jié)算日期和門診慢性特殊疾病就診日期為準(zhǔn)。
醫(yī)保等報銷補(bǔ)償總額不得超過合規(guī)醫(yī)療總費用
城鄉(xiāng)參保居民入院時向醫(yī)院提交參保證明、身份證明、銀行賬戶等相關(guān)信息，出院時實行基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助“一站式”即時結(jié)報。城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員需提供最低生活保障證、特困人員供養(yǎng)證，由民政部門負(fù)責(zé)資格審核。建檔立卡貧困人口證明由扶貧部門提供。門診慢性特殊疾病患者報銷還需提供診斷證明、門診病歷，處方及醫(yī)療費用發(fā)票，基本醫(yī)保門診結(jié)算單等相關(guān)材料。基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助報銷補(bǔ)償總額不得超過參保患者合規(guī)醫(yī)療總費用。
八類情況不列入大病保險資金報銷范圍
根據(jù)規(guī)定，這八類情況不列入大病保險資金報銷范圍。
具體為：零售藥店購藥和門診（不含門診慢性特殊疾病）；應(yīng)當(dāng)由工傷保險、生育保險基金和第三方承擔(dān)的醫(yī)療費用；
各類器官、組織移植的器官源和組織源；
超過省、市州價格部門規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)價格收費標(biāo)準(zhǔn)；
新型昂貴的非必需的特殊檢查、昂貴的新特藥品及進(jìn)口藥品費用，如PET—CT、各類膠囊鏡檢查、靶向治療藥物等；
美容、健美項目及非功能性整容、矯形手術(shù)等非疾病治療項目；
突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人的搶救；
其他按國家和省級規(guī)定需要自理的費用。
大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策
保障水平方面，全省參保的城鄉(xiāng)居民住院及門診慢性特殊疾病費用按現(xiàn)行基本醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，個人自負(fù)合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線5000元以上的部分作為補(bǔ)償基數(shù)，納入大病保險報銷范圍，報銷比例分段遞增。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷60%；1—2萬元（含2萬元）報銷65%；2—5萬元（含5萬元）報銷70%；5—10萬元（含10萬元）報銷75%；10萬元以上報銷80%。
大病保險對城鄉(xiāng)貧困人口執(zhí)行傾斜保障政策。農(nóng)村建檔立卡貧困人口、城鄉(xiāng)低保、特困供養(yǎng)人員大病保險報銷起付線降低至2000元，超過起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的部分為補(bǔ)償基數(shù)。補(bǔ)償基數(shù)0—1萬元（含1萬元）報銷72%；1—2萬元（含2萬元）報銷77%；2—5萬元（含5萬元）報銷82%；5—10萬元（含10萬元）報銷87%；10萬元以上報銷90%。
簡化手續(xù)，做到患者出院時即時結(jié)報
《方案》強(qiáng)調(diào)，經(jīng)招標(biāo)確定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)經(jīng)辦全省大病保險工作，與省醫(yī)改辦簽訂保險合同，合作期限原則上不低于3年。經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、自負(fù)盈虧。經(jīng)辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征增值稅和保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。實行合同管理。按照收支平衡、保本微利的要求，扣除商業(yè)保險機(jī)構(gòu)合理運行成本及盈利后，結(jié)余部分納入省級財政大病保險資金賬戶管理，用于大病保險的風(fēng)險調(diào)節(jié)。
因政策性因素超支，可適當(dāng)調(diào)整次年籌資標(biāo)準(zhǔn)。經(jīng)辦商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要發(fā)揮網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，完善服務(wù)流程和工作規(guī)范，簡化報銷手續(xù)，做到患者在定點醫(yī)院出院時即時結(jié)報。引入第三方考核，考核結(jié)果與大病保險經(jīng)辦成本的撥付相掛鉤。
既往政策與新方案不一致的，按新方案執(zhí)行
本方案自2018年6月1日起執(zhí)行。自本方案發(fā)布之日起，《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案的通知》（甘政辦發(fā)〔2014〕187號）、《甘肅省人民政府辦公廳關(guān)于調(diào)整完善甘肅省城鄉(xiāng)居民大病保險相關(guān)政策的通知》（甘政辦發(fā)〔2017〕47號）、省醫(yī)改辦等六部門《關(guān)于印發(fā)甘肅省開展城鄉(xiāng)居民門診慢特病大病保險工作實施方案（試行）的通知》（甘醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號）自行廢止。既往政策與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。
