關于我市城鎮醫療保險工作情況的調研報告

為了進一步推進我市城鎮醫療保險工作的深入開展，更好地保障人民群眾的身體健康和生活幸福，根據市政協201年工作安排，7月上旬，市政協科教文衛體委員會組織部分委員，由徐月鳳副主席帶隊，對我市城鎮醫療保險工作進行了調研。張建華主席聽取了市人社局的匯報座談。調研組深入臨渭區和澄城縣，通過聽取匯報、查閱資料、走訪座談及到醫院、藥店、社區、企業實地察看等方式，對我市城鎮醫療保險工作情況進行了比較全面深入的了解。現將調研情況報告如下：

通過調研，大家一致認為，我市城鎮醫保工作取得明顯成效，目前已建立起以城鎮職工、城鎮居民為主的城鎮醫療保障體系，城鎮基本醫保覆蓋面迅速擴大，籌資水平不斷提高，管理工作逐步規范，基層基本公共衛生服務體系逐步健全，就醫環境逐漸改善，人民群眾得到實惠。主要表現在以下幾個方面：

一、城鎮醫保覆蓋面穩步擴大，醫保體系逐步健全

近年來，市政府高度重視城鎮醫療保險工作，把城鎮醫保作為一項重要的民生工程來抓，市政府常務會議多次專題研究、安排、部署城鎮醫保工作，及時解決工作中的困難和問題，并相繼出臺多項相關政策，將國有困難企業職工、城鎮靈活就業人員、在校大學生及職業院校學生、農民工及失地農民等納入城鎮醫保范圍，城鎮醫保體系逐步健全，醫保覆蓋面穩步擴大，目前已基本覆蓋到城鎮所有從業人員和居民。職工參保人數2000年為17萬人，2010年底達到47.3萬人，參保率94.4%。居民醫保201年啟動時登記參保25.4萬人，2010年底達到60萬人，其中參保繳費37.7萬人。全市城鎮醫保定點機構133家，定點零售藥店246家，基本滿足了參保人員看病購藥的需要。

二、醫保基金運行整體良好，保障水平不斷提高

201年實行城鎮醫療保險基金市級統籌后，醫保基金規模迅速擴大，醫保基金支付比例穩步提高，職工醫保政策范圍內平均支付比例提高到76%，居民醫保提高到60%。醫保基金最高支付限額不斷提高，職工醫保從原來的10萬元左右提高到20萬元（其中基本醫療封頂線10萬元，大病互助基金10萬元）。起付線逐步降低，其中職工起付線平均降低了30%，居民起付線平均降低了40%。門診急診搶救和職工15種門診特殊慢性病也納入統籌基金支付范圍。基本醫療保險藥品目錄擴大到2196種。2010年全市享受醫保待遇的城鎮職工35178人次，由基金支付醫療費用40328萬元，居民16747人次，由基金支付4409萬元。目前，全市城鎮職工醫保基金累計結余3.2億元（含個人賬戶1.5億元），居民醫保基金結余1.2億元（含中省市今年預撥財政配套資金6129萬元）。

三、醫保管理逐步規范，服務能力不斷提升

市人社部門先后制定并完善了《渭南市城鎮職工基本醫療保險參保繳費辦法》、定點醫療機構和定點零售藥店《管理辦法》、《報銷程序》等10多項制度性規定，使城鎮醫保管理和經辦流程不斷完善，醫療保險管理和經辦工作基本實現了制度化、規范化、標準化。加強和完善了對定點單位的管理，建立了對定點單位的培訓、巡查、考核、獎懲機制。加強了醫保基金管理，不斷完善監督機制和內部審計制度，沒有發現基金流失問題。建立了信息網絡平臺，經辦機構、定點醫療單位和零售藥店初步實現了信息化管理。

加強了經辦隊伍建設，規范了經辦人員服務行為，有效提高了管理水平。報銷程序不斷簡化，實行了住院報銷“直通車”。全面推行便民服務，醫保“一廳式”辦公受到參保群眾和社會各界的普遍贊譽。

四、衛生服務網絡逐步健全，群眾就醫環境明顯改善

與醫保制度的建立健全相適應，我市衛生基礎設施建設步入了發展的快車道，全面加強了各級醫療衛生設施建設。特別是大力發展城市社區衛生服務，已初步形成了以社區為平臺，以社區衛生服務站為基礎，以居民為中心的社區衛生服務網絡，初步形成了“小病進社區，大病到醫院”的居民就醫新模式，為城鎮居民提供了較為價廉、便捷的醫療服務。同時，積極在韓城市、大荔縣試點公立醫院改革，縣級醫院與鄉鎮醫院實行一體化管理，基本實現了政事分開、管辦分開、醫藥品分開、營利與非營利分開的目標定位，群眾就醫更加方便，就醫環境逐步改善。

存在問題

我市城鎮醫保工作取得了一定成效，城鎮醫保水平也有了一定提高，但是，與醫療衛生體制改革的目標相比，與人民群眾的期望相比還有差距，還存在一些問題和困難，需要進一步研究解決。

一是實現全員參保難度較大。城鎮醫保制度要求全覆蓋，但目前我市全員參保還有空擋。困難企業無力繳納醫保基金使職工不能參保，下崗職工無收入無力參保，靈活就業人員有病參保、無病斷保，致使少數職工未能參保。城鎮居民醫保啟動僅兩年多時間，由于居民對醫保政策了解較少，認識不足，致使參保率偏低。加之鄉鎮所在地的農業居民與城鎮居民有重復登記現象，致使登記人數多，實際繳費人數少，這些都影響了城鎮醫保的全覆蓋。

二是管理服務水平有待提高。醫療保險市級統籌后，一些縣級醫保經辦機構責任管理意識淡化，審核把關不嚴，增加了基金的運行風險。城鎮醫保計算機管理系統還不完善，且縣際、區域之間參差不齊，個別縣住院報銷還停留在手工結算階段，對參保對象數據的錄入也依賴手工操作完成，與定點醫院、藥店不能實現信息共享，給參保人員辦理醫保業務帶來諸多不便。經辦機構基層一線專業型工作人員不足，醫管專業人才缺乏，經辦隊伍整體業務能力有待提高。基金使用管理仍需加強，基金支付比例仍有較大提升空間，患者實際承擔的醫療費用仍然偏高，存在普通人家因一人患病住院而使全家生活窘緊甚至因病致貧的現象。

三是就醫成本虛高。公立醫院改革緩慢，以藥養醫問題沒有根本改變，過度醫療問題依然突出。醫療擴張性消費狀況比較嚴重，一些大型設備、貴重醫用材料的使用率偏高，大處方、濫檢查等現象依然存在。部分醫療機構的過渡醫療和醫療衛生服務行為的不規范，不僅增加了患者的經濟負擔，也增加了醫保的成本。

四是社區衛生服務水平較低。大多數社區門診存在著服務功能不全、人員素質不齊、設備配套不足、技術力量薄弱等狀況，不少軟、硬件建設達不到上級規定的標準，患者首診、康復沒有有效分散在三級以下醫院，還不能完全滿足參保居民“小病進社區、大病進醫院”的基本要求。

對策建議

城鎮醫療保險是一項基本的社會保障，涉及到人民群眾的切身利益，也關系到社會的和諧穩定，各級黨委、政府和相關部門要進一步提高認識，高度重視，切實加強領導，努力推動城鎮醫保工作深入健康發展。為此建議：

一、采取多種方式，爭取實現城鎮醫保全覆蓋

廣泛深入持久地開展城鎮醫保宣傳教育工作。利用各種新聞媒體，通過各種有效方式，大力宣傳城鎮醫保法律法規和政策，特別是繳費標準、參保標準、支付政策等，讓醫保政策進社區、進企業、進家庭，真正深入人心，努力營造全社會關心、支持、參與城鎮醫保的良好氛圍，使廣大職工和居民自覺自愿參保、積極繳費。以《社會保險法》的實施為契機，把《社會保險法》作為“六五”普法的重要內容，推動各類用人單位尤其是個體私營企業依法參保。加快推進城鎮醫保登記制度，優化程序，不斷完善醫保待遇與繳費年限關聯機制，通過提高待遇、優化服務等措施，鼓勵和帶動居民連續參保繳費。積極解決歷史遺留問題，用足用活政策，落實相關責任，爭取中省資金，落實地方配套資金，做好關閉破產企業職工參保工作。

二、完善政策措施，著力提升城鎮醫療保障水平

認真研究總結，進一步完善城鎮醫保各項政策規定。努力提高基金支付標準，適度提高封頂線標準，降低起付線標準，使參保群眾得到更多的實惠。逐步擴大職工門診報銷范圍，啟動居民醫保門診統籌工作，在保大病的同時，兼顧常見病、多發病的預防和治療，擴大群眾的受益面。重視困難職工和貧困家庭的看病就醫問題，建立健全醫療救助制度，著力解決貧困群眾看病難問題。逐步打破行政區域限制，使全市參保群眾能夠在全市各級各類醫療機構和藥店就醫購藥，充分尊重和保障群眾就醫購藥的自主權和選擇權。保持醫保政策的連續性，合理解決新老醫保政策銜接時出現的已退休職工還要補交醫保費用才能繼續享受醫保待遇的問題。

三、加強經辦機構建設，不斷提高管理服務質量

一是強化醫保管理。進一步明確市縣兩級醫保經辦機構的責任，充分調動縣級經辦機構的積極性。建立工作經費長效保障機制，確保縣級經辦機構工作經費。完善醫療保險范圍、標準、項目、結算辦法、定點醫療單位相關責任，優化業務流程，不斷強化醫保管理水平。二是加強經辦機構隊伍建設。適當增加醫保經辦機構人員編制,充實經辦力量。加強在職人員業務培訓,完善醫保管理專業技術標準、業務規范和管理機制，提高管理服務水平。三是加強信息系統建設。加強網絡設施建設，盡快實現城鎮職工醫療保險信息系統與基層勞動保障社區服務平臺之間的聯網,實現信息共享,提高工作效能，為居民醫保工作順利開展夯實基礎。

四、加強醫療機構監管，切實為群眾提供良好服務

一是建立定點醫療機構準入和退出機制。建立健全定點醫療機構醫療服務質量監督考核機制，實行末位淘汰和動態管理。聘請部分專家、人大代表、政協委員和參保人員擔任監督員，定期開展評議考核，把評議考核作為準入和退出的重要依據。適當擴大定點醫療機構范圍，方便群眾就近就醫、選擇就醫。二是督促定點醫療機構切實加強內部管理。加強醫療服務人員業務技術培訓和職業道德教育，提高業務素質和服務質量。加強對患者診斷檢查和用藥的規范管理，因病診斷檢查，依病合理用藥，努力遏制亂檢查、濫開藥行為，切實解決過渡醫療問題。三是加強醫療質量和收費價格監管。推行單病種限價，杜絕不合理收費。督促醫務公開透明，公示收費價格，尊重患者對儀器使用、診斷、治病的知情權。四是全面落實藥品

“三統一配送”制度。嚴格基本藥物采購制度，把基本藥物制度覆蓋到基層，確保基本藥物安全有效、價格合理、透明運作，嚴格控制醫藥費用。

五、加強基金監管，確保基金安全高效運行

加強基本醫療保險基金的籌措、管理和支付，建立健全基金年度預決算制度、財務會計制度和年度審計制度，嚴格“收支兩條線”制度，保證基金管理使用安全。建立公開透明的醫保基金信息公示和通報機制，接受社會各界的監督，保證基金的有效合理使用。認真研究解決基金使用管理中前緊后松和沉淀過多的問題，最大限度地減輕患者的醫療負擔。建立同類級別醫院、同病科、同項目費用比較分析模型，規范醫保行為。建立縣級醫保經辦機構核準報銷責任制，落實縣級審核責任，切實解決縣（市、區）審核不細、把關不嚴的問題。加強對醫保資金的管理力度，行政管理、經辦機構、醫保定點機構要形成相互協調、相互制衡的運行機制。

六、積極探索“全民醫保”新體制，逐步實現城鄉醫療保險一體化管理

積極探索尋求醫療保險城鄉統籌之路，整合管理資源，降低醫保成本，統一信息采集，統一醫療保險檔案，統一窗口服務，避免重復參保、重復補貼，逐步建立起統一的社會醫療保險體系，實現城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療保險三種醫保制度相互銜接流轉，提高醫保管理效率。同時支持商業保險機構拓展醫療保險業務，對基本醫療保險形成補充。