河南省城鎮居民大病保險實施方案(試行)

為進一步完善我省城鎮居民醫療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據《河南省人民政府辦公廳轉發關于開展城鄉居民大病保險工作實施意見(試行)的通知》(豫政辦〔2013〕22號),結合我省實際,制定本實施方案。

　　一、指導思想

以黨的十八大和十八屆三中全會精神為指導,深化醫藥衛生體制改革,探索建立城鎮居民大病保險(以下簡稱大病保險)制度,構建和完善多層次醫療保障體系,著力解決群眾“看病難、看病貴”問題,切實減輕城鎮居民重特大疾病醫療費用負擔,促進我省城鎮居民醫療保險工作規范運作、可持續發展。

二、基本原則

(一)政府主導,市場運作。政府負責政策制定、組織協調、籌資管理,并加強監管指導。支持商業保險機構承辦大病保險,發揮市場機制作用,不斷提高運行效率、服務水平和質量。

(二)責任共擔,持續發展。大病保險保障水平要與經濟社會發展水平、醫療消費水平及基本醫療保險基金承受能力相適應。增強社會互助共濟,逐步形成政府、個人和商業保險機構共同分擔風險的機制,實現可持續發展。

(三)統籌規劃,注重銜接。在國家確定的原則和制度框架下,制定全省統一的大病保險政策,統籌規劃,全面推進。充分發揮基本醫療保險、大病保險、社會醫療救助、疾病應急救助等制度的協同互補作用,加強制度之間的銜接與平衡,形成保障合力。

(四)收支平衡,保本微利。科學測算,穩妥起步,規范運作,強化大病保險資金管理,保障資金收支平衡。提高大病保險保障績效,合理控制商業保險機構的盈利率,努力實現商業保險機構保本微利運作。

三、籌資機制

(一)籌資渠道。大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民基本醫療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鎮居民收取。

(二)籌資標準。大病保險籌資標準參照全省城鎮居民基本醫療保險當年總籌資額的6%左右確定。綜合考慮各省轄市、省直管縣(市)城鎮居民人均可支配收入、醫療消費水平和大病保險受益的公平性等因素,對各省轄市、省直管縣(市)實行差異化籌資。2015年度籌資標準分為26元、24元和22元三個檔次(見附件)。建立籌資標準動態調整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)上年度大病保險受益情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平以及城鎮居民收入水平,分檔確定各省轄市、省直管縣(市)大病保險年度籌資標準。

(三)統籌層次。大病保險實行省級統籌,全省統一籌集、管理和使用大病保險資金。

洛陽市、安陽市、滑縣可按現行的大病保險政策繼續進行試點,年底前納入省級統籌范圍。

四、保障內容

(一)保障對象。大病保險保障對象為我省城鎮居民基本醫療保險當年參保人員。新生兒自享受城鎮居民基本醫療保險待遇之日起享受大病保險待遇。

(二)保障范圍。參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用(含規定門診慢性病費用,下同),經城鎮居民基本醫療保險基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用具體范圍由省人力資源社會保障廳根據有關規定確定。

(三)保障水平。大病保險起付線參照我省上年度城鎮居民人均可支配收入情況確定。2015年度起付線為1.8萬元。一個保險年度內住院累計發生的合規自付醫療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付:1.8萬元?5萬元(含5萬元)支付50%,5萬元?10萬元(含10萬元)支付60%,10萬元以上支付70%。年度最高支付限額為30萬元。參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線,起付線以上合規自付醫療費用參加大病保險報銷后當次剩余費用不再重復參與累計計算。

建立大病保險起付線、支付比例及最高支付限額調整機制,由省人力資源社會保障廳會同省財政廳根據各省轄市、省直管縣(市)大病保險資金收支情況、城鎮居民基本醫療保險籌資水平和城鎮居民年人均可支配收入等因素適時調整。

(四)保險年度。大病保險與城鎮居民基本醫療保險一致,以自然年度為保險年度,即每年的1月1日起至12月31日止。

(五)費用結算。參保居民在醫療保險定點醫療機構住院累計發生的合規自付醫療費用超過大病保險起付線的,在定點醫療機構實行即時結算。按規定應由個人負擔的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清;應由大病保險資金支付的醫療費用,由商業保險機構與定點醫療機構結算。

對暫不具備即時結算條件,而住院合規自付醫療費用超過規定起付線的,參保城鎮居民可憑有效身份證明、轉診轉院或異地就醫證明復印件(轉診轉院或異地就醫者)、城鎮居民住院報銷費用結算票據等到參保地商業保險機構指定的服務網點辦理大病保險報銷手續。

五、經辦管理

(一)承辦方式。省人力資源社會保障廳堅持公開、公平、公正原則,通過政府招標選定承辦全省大病保險的商業保險機構。承辦大病保險的商業保險機構除具備豫政辦〔2013〕22號文件明確的基本條件外,還應具備河南保監局公示的大病保險經營資質,并在我省城鎮居民基本醫療保險統籌地區設有分支機構(同一商業保險集團公司內其他子公司的服務網點及服務隊伍資源可以共享)。

(二)合同管理。省級人力資源社會保障部門與選定的商業保險機構簽訂承辦大病保險合同,明確雙方的責任、權利和義務。合同期限以3年為一個周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結算及支付標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。遵循收支平衡、保本微利原則,商業保險機構年度盈利(含運營成本)應控制在當年籌集大病保險資金的3%以內。年終結算時按規定的盈利率扣除盈利后,結余部分從下年度應撥付大病保險資金中核減。

(三)經辦服務。商業保險機構應在省轄市、縣(市、區)城鎮居民基本醫療保險經辦機構設立服務窗口或服務網點,為參保人提供“一站式”服務;建設大病保險支付結算管理信息系統,與各地城鎮居民基本醫療保險管理信息系統實現有效對接,保證大病保險醫療費用在定點醫療機構即時結算;合理分攤醫保管理信息系統運行維護服務費;做好醫療費用審核、支付結算、監管定點醫療機構和業務咨詢等工作,加強診療行為監督和醫療費用監控,促進醫療行為規范化;完善服務流程,提升服務效率,及時向定點醫療機構支付大病保險醫療費用。省級社會醫療保險經辦機構要建立考核機制,對各省轄市、省直管縣(市)異地就醫人次、轉診轉院率等指標進行監控考核,明確獎懲,強化各地責任意識。

　　六、資金管理

大病保險資金實行收支兩條線管理,專賬核算,專款專用。省級社會醫療保險經辦機構按有關規定設立收入零余額賬戶,用于歸集大病保險資金,并按期將收入戶存款匯繳財政專戶。收入戶除向財政專戶劃轉收入外,不得發生其他支付業務,收入戶月末無余額。省級財政部門根據省級社會醫療保險經辦機構申請,按期將大病保險資金撥付給商業保險機構。商業保險機構設立大病保險資金賬戶。

每年4月底前,各省轄市、省直管縣(市)醫療保險經辦機構上解大病保險資金,次年據實結算。

省級財政部門從大病保險資金中預留5%作為政策性虧損風險調節金。對因城鎮居民基本醫療保險政策調整導致當年大病保險資金虧損的,商業保險機構在中標盈利率范圍內承擔虧損,其余部分通過風險調節金或提高下年度籌資水平等方式解決;非政策性虧損由商業保險機構承擔。

　　七、職責分工

各省轄市、省直管縣(市)在大病保險制度實施后,不得降低基本醫療保險待遇水平,按照有關規定和要求,于2015年1月1日起實施全省基本統一的城鎮居民基本醫療保險政策,2015年12月31日前開始使用城鎮居民基本醫療保險聯網結算應用軟件,為開展大病保險工作提供良好支撐。

省級發展改革部門統籌經濟社會發展情況,加強對全省大病保險的工作指導。省級人力資源社會保障部門牽頭制定大病保險基本政策;公開招標選定商業保險機構,并與確定的商業保險機構簽訂合同;加強對資金使用管理情況的審核監管。省級財政部門根據實際需要,對全省醫保信息系統建設提供資金支持。審計部門加強對大病保險資金使用情況的審計。省級保險監管部門參與商業保險機構招標工作,加強商業保險機構日常業務監管和違規行為查處。各有關部門要互相配合,加強溝通協作,形成工作合力,共同推進我省大病保險工作。

　　八、工作要求

(一)提高認識,加強領導。開展大病保險工作是建立健全城鎮居民重特大疾病保障機制的重要內容,是深化醫藥衛生體制改革、建立多層次醫療保障體系的重要舉措,對進一步體現互助共濟、促進社會公平正義具有重要意義。各級政府、各有關部門要高度重視,認真貫徹落實國家和我省關于大病保險工作的總體部署,切實把開展大病保險工作作為一項重要任務,列入議事日程,加強領導,積極協調,確保大病保險工作順利啟動,穩步推進。

(二)強化督導,規范管理。要加強督促檢查,確保大病保險工作平穩推進。建立對商業保險機構的考核與獎懲機制,及時查處違法違規行為。加強各定點醫療機構服務行為監管,規范醫療服務行為,確保醫療服務質量,控制醫療費用不合理增長。

(三)廣泛宣傳,加強引導。加大宣傳力度,向參保人員廣泛宣傳大病保險相關政策、報銷辦法。要加強對定點醫療機構醫務人員的大病保險政策宣傳和培訓,公布監督咨詢電話,暢通投訴渠道,接受社會監督。2015年1月1日起按照本方案全面啟動大病保險工作。本方案為試行方案,試行期間省人力資源社會保障廳及時完善相關配套政策和管理制度,并根據城鎮居民基本醫療保險籌資水平和大病保險資金運行情況,會同省財政廳等部門適時調整相關政策。

　　附件

2015年度各省轄市和省直管縣(市)

城鎮居民大病保險籌資標準

一、籌資標準為26元的省轄市和省直管縣(市)

鄭州市、平頂山市、濟源市、鞏義市

二、籌資標準為24元的省轄市和省直管縣(市)

開封市、鶴壁市、新鄉市、焦作市、濮陽市、許昌市、漯河市、三門峽市、南陽市、商丘市、信陽市、駐馬店市、汝州市、鄧州市、永城市

三、籌資標準為22元的省轄市和省直管縣(市)

周口市、蘭考縣、長垣縣、固始縣、鹿邑縣、新蔡縣