各市、縣人民政府，省人民政府各委、辦、廳、局：?

城鄉(xiāng)居民大病保險（以下簡稱大病保險）是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項新的制度性安排。自2013年以來，陽泉、運城等市相繼啟動了大病保險試點工作，提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運行效率，有效緩解了城鄉(xiāng)居民因病致貧、因病返貧問題。為加快推進大病保險制度建設(shè)，筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底，讓更多的群眾受益，根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》（國辦發(fā)〔2015〕57號）精神，結(jié)合我省實際，經(jīng)省人民政府同意，現(xiàn)提出以下實施意見。?

一、基本原則和目標?

（一）基本原則。?

1.堅持以人為本、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。建立完善大病保險制度，不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性，著力維護人民群眾健康權(quán)益，切實避免人民群眾因病致貧、因病返貧。加強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接，發(fā)揮協(xié)同互補作用，輸出充沛的保障動能，形成保障合力。?

2.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時，采取商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的方式，發(fā)揮市場機制作用和商業(yè)保險機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，提高大病保險運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。?

3.堅持穩(wěn)步推進、持續(xù)發(fā)展。大病保險保障水平要與經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和社會負擔(dān)能力等相適應(yīng)。強化社會互助共濟，形成政府、個人和保險機構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機制。堅持因地制宜、規(guī)范運作，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行和可持續(xù)發(fā)展。?

（二）主要目標。?

2015年底前，大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保）參保人群，有效減輕大病患者看病就醫(yī)負擔(dān)。到2017年，建立起比較完善的大病保險制度，與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。?

二、資金籌集?

（一）資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū)，利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機制，保證制度的可持續(xù)發(fā)展。?

（二）籌資標準。各地結(jié)合當?shù)亟?jīng)濟社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，科學(xué)細致做好資金測算，籌資標準原則上不低于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保籌資標準的5%、不高于10%。對已開展大病保險試點的統(tǒng)籌地區(qū)，可暫按原有標準執(zhí)行，與商業(yè)保險公司簽定的合同期滿后規(guī)范到現(xiàn)行標準。?

（三）統(tǒng)籌層次。為了增強大病保險資金抗風(fēng)險和共濟能力，提高保障水平，實現(xiàn)參保人醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)和方便群眾異地就醫(yī)，放大大病保險保障效應(yīng)，城鄉(xiāng)居民大病保險實行市級統(tǒng)籌，由市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)本轄區(qū)的大病保險資金的劃撥和管理。待條件成熟后，實現(xiàn)省級統(tǒng)籌。?

三、保障內(nèi)容?

（一）保障對象。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人。?

（二）保障范圍。大病保險的保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，仍需個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用納入大病保障范圍。?

合規(guī)醫(yī)療費用是指城鄉(xiāng)居民大病保險資金不予支付費用以外的項目的費用（見附件1）。?

（三）保障水平。參保人住院發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，個人自付超過1萬元以上的部分，由大病保險資金按規(guī)定支付。年度內(nèi)累計發(fā)生的醫(yī)療費用最高支付限額為40萬元。?

1.支付比例。采取分段計算、累加支付的辦法，按照醫(yī)療費用高低分段制定大病保險支付比例：起付標準以上至5萬元（含5萬元）、5萬元至10萬元（含10萬元）、10萬元至20萬元（含20萬元）、20萬元至30萬元（含30萬元）、30萬元以上的部分，分別由大病保險資金按55%、65%、75%、80%、85%的比例給予支付。?

2.二次補償。為有效避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生，住院醫(yī)療費由城鄉(xiāng)居民大病保險資金按規(guī)定支付后，合規(guī)的個人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予支付。?

3.逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達到50%以上，隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高，由省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政部門及時調(diào)整大病保險政策，進一步提高支付比例，更有效減輕個人醫(yī)療費用負擔(dān)。?

四、保險承辦?

（一）支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險。省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策。原則上通過政府招標選定商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù)，在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，由市級政府明確承辦機構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的保費收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅，免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費；2015年至2018年，試行免征保險保障金。招標采購代理機構(gòu)不得收取中標服務(wù)費、履約保證金等增加大病保險成本費用的支出項目。?

（二）規(guī)范大病保險招標投標與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則，建立健全招投標機制，規(guī)范招投標程序。招標主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。具有大病保險經(jīng)營資質(zhì)的商業(yè)保險機構(gòu)自愿參加投標。為進一步提高經(jīng)辦服務(wù)水平和質(zhì)量，要引入競爭機制。招標人應(yīng)當與中標的商業(yè)保險機構(gòu)簽署保險合同，明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)，合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權(quán)益的情況，可按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責(zé)任（見附件2）。?

（三）建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，商業(yè)保險機構(gòu)盈利率控制在3-5%。商業(yè)保險機構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余，需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機構(gòu)帶來虧損時，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機構(gòu)分攤，具體分攤比例應(yīng)在保險合同中載明。因商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)營管理不善帶來的虧損，由商業(yè)保險機構(gòu)自行承擔(dān)。?

（四）不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理，商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險獲得的保費實行單獨核算，確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機構(gòu)要建立專業(yè)隊伍，加強專業(yè)能力建設(shè)，提高管理服務(wù)效率，優(yōu)化服務(wù)流程，為參保人提供高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，簡化報銷手續(xù)，推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上，提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。?

五、監(jiān)督管理?

（一）加強大病保險運行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負其責(zé)，協(xié)同配合，強化服務(wù)意識，切實保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，加強監(jiān)督檢查和考核評估，督促商業(yè)保險機構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強商業(yè)保險機構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法，強化基金管理。審計部門要按規(guī)定進行嚴格審計。民政等部門要對經(jīng)大病保險支付后自付費用仍有困難的患者，及時落實相關(guān)救助政策，發(fā)揮托底保障功能。各相關(guān)部門和商業(yè)保險機構(gòu)要切實加強參保人員個人信息安全保障，防止信息外泄和濫用。?

（二）規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合，協(xié)同推進按病種付費等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑，強化診療規(guī)范，規(guī)范醫(yī)療行為，控制醫(yī)療費用。?

（三）主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)承辦大病保險的，在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。?

（四）建立大病信息通報制度。支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機構(gòu)信息系統(tǒng)進行必要的信息共享。各地基本醫(yī)保主管部門牽頭協(xié)調(diào)系統(tǒng)開發(fā)商，就基本醫(yī)療系統(tǒng)與商業(yè)保險公司大病業(yè)務(wù)系統(tǒng)對接工作進行統(tǒng)籌安排。大病保險承辦機構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費用和基本醫(yī)保支付情況，加強與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接，提供“一站式”即時結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。?

六、組織實施?

（一）強化組織領(lǐng)導(dǎo)。各市人民政府要將全面實施大病保險工作列入重要議事日程，進一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機制，抓緊制定具體實施方案，細化工作任務(wù)和責(zé)任部門，明確時間節(jié)點和工作要求，確保2015年底前全面推開。

省人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強對各市實施大病保險的指導(dǎo)，密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，總結(jié)推廣經(jīng)驗做法，不斷完善大病保險制度。?

（二）做好制度銜接。強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補聯(lián)動，明確分工，細化措施，在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接，努力實現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。推動實現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。?

（三）加強政策宣傳。各地、各有關(guān)部門要加強對大病保險政策的宣傳解讀，使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病，增強全社會的保險責(zé)任意識，為大病保險實施營造良好社會氛圍。?

本實施意見自印發(fā)之日起施行。原《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案》（晉發(fā)改科教發(fā)〔2013〕334號）同時廢止。??