山西省近日出臺(tái)新政提高城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)待遇水平。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例普升10%，最高報(bào)銷額平均提高3萬元以上。同時(shí)，職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍進(jìn)一步擴(kuò)大。
具體調(diào)整為：最高報(bào)銷限額及支付比例提高。職工醫(yī)保和居民醫(yī)保最高報(bào)銷限額，分別從原來的20萬元、7萬元提高到23萬元、10萬元。同時(shí)，在醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，參保人員在一類、二類、三類及以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報(bào)銷75%、85%、90%，平均報(bào)銷比例由原來的73%提高到83%;居民醫(yī)保分別報(bào)銷60%、70%、85%，平均報(bào)銷比例由原來的60%提高到70%。
起付線標(biāo)準(zhǔn)降低。參保人員在一類、二類、三類及以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付線標(biāo)準(zhǔn)分別為800元、500元、300元，比調(diào)整前降低了7.6個(gè)百分點(diǎn)。
擴(kuò)大支付范圍。將9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目、14種門診大額疾病病種納入醫(yī)保基金支付范圍。同時(shí)，擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍。如參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、家用醫(yī)療器械，以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個(gè)人繳納的費(fèi)用，都可以使用醫(yī)保卡支付。
補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)提高。今年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均不低于120元提高到不低于200元;低保戶、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭的未成年人和60歲以上老人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分則全部由政府補(bǔ)貼。
該省還調(diào)整了診療項(xiàng)目和乙類藥品自付比例，將參保人員住院期間使用醫(yī)保支付部分費(fèi)用的診療項(xiàng)目的自付比例降至10%，將參保患者使用乙類藥品的自付比例降至5%，分別比原來降低了5個(gè)百分點(diǎn)。
這幾天，通過本報(bào)的連續(xù)報(bào)道，小白鶴的病情被廣大讀者所知，也牽動(dòng)了大家的心。實(shí)際上，在政府醫(yī)療保障制度層面，無論是城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，還是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，都有關(guān)于大病報(bào)銷的設(shè)計(jì)。3月27日，本報(bào)記者就此走訪了省人力資源和社會(huì)保障廳、省衛(wèi)生廳、太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心等單位，為讀者詳解大病醫(yī)保報(bào)銷流程。
1 報(bào)銷現(xiàn)狀：城鄉(xiāng)醫(yī)保待遇不均衡
在山西省，城鎮(zhèn)職業(yè)人群被納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，城鎮(zhèn)非從業(yè)人員(包括大中小學(xué)生等)被納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，這兩項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)由山西省人力資源和社會(huì)保障部門管理。農(nóng)村居民則被納入新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，由山西省衛(wèi)生部門管理。近幾年，山西省持續(xù)提高以上3種醫(yī)保制度的報(bào)銷水平，減輕參保、參合人員醫(yī)療負(fù)擔(dān)。
省人力資源和社會(huì)保障廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，早在2011年，山西省就發(fā)出專門通知明確，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷額提高到當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY的6倍以上，不低于23萬元，其中基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額提高到6萬元以上，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助最高報(bào)銷限額提高到17萬元以上;同時(shí)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)年最高報(bào)銷限額提高到當(dāng)?shù)鼐用袢司芍涫杖氲?倍以上，且不低于5萬元。“實(shí)際操作中，不少地市已經(jīng)超過了省里規(guī)定的這個(gè)最低標(biāo)準(zhǔn)，很多地市還在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基礎(chǔ)上開展了大病補(bǔ)充保險(xiǎn)，進(jìn)一步減輕了參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。”省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹。
與此同時(shí)，省衛(wèi)生廳也在不斷提高新農(nóng)合年最高報(bào)銷額度。省衛(wèi)生廳數(shù)據(jù)顯示，截至2012年年底，新農(nóng)合曾先后5次增加財(cái)政補(bǔ)助，年最高報(bào)銷限額由3萬元提高到10萬元以上。其中，2013年年最高報(bào)銷額度提高到15萬元。同時(shí)，全省農(nóng)民大病醫(yī)保新增14個(gè)病種，擴(kuò)大至20種。
目前，山西省許多地方建立了大病醫(yī)保制度，大病報(bào)銷在不同醫(yī)保制度都有體現(xiàn)，不過，地區(qū)間制度有差異，待遇水平也不平衡。
2 樣本調(diào)查：太原大病醫(yī)保咋報(bào)銷
省人社廳有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，山西省城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要實(shí)行的是市級(jí)統(tǒng)籌，這就意味著具體的醫(yī)保操作辦法、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，要以各地市為準(zhǔn)。省衛(wèi)生廳管理的新農(nóng)合情況類似。
那么，納入醫(yī)保制度的大病有哪些?
病種：城鄉(xiāng)報(bào)銷大病有差異
以太原市為例，城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，新農(nóng)合關(guān)于大病的政策有所不同。
首先，大病是個(gè)相對(duì)概念。“花費(fèi)數(shù)千元看一場(chǎng)病，可能對(duì)于一個(gè)低收入家庭而言，就是一場(chǎng)大病。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，而太原市城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念上的大病，則是根據(jù)國(guó)家有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確定的，目前有30種，包括血友病、慢性白血病、肺源性心臟病、惡性腫瘤晚期術(shù)后化療等。(標(biāo)準(zhǔn)見附表)
記者還了解到，納入太原市新農(nóng)合報(bào)銷的大病，目前有20種，分別是兒童先心病、兒童急性白血病、終末期腎病、婦女乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、艾滋病機(jī)會(huì)性感染、耐多藥肺結(jié)核、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢和唇腭裂。
額度：3種醫(yī)保大病報(bào)銷情況類似
對(duì)于大病報(bào)銷而言，3種醫(yī)保制度報(bào)銷情況大同小異。太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人以太原市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為例，介紹了大病報(bào)銷政策。“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員中，有成年人，也有兒童等未成年人。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，這兩類人在大病報(bào)銷時(shí)，既有共同的地方，又有不同的地方。共同點(diǎn)在于，所有參保的白血病患者住院(一般是三甲醫(yī)院)后，所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，先要經(jīng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)，年最高報(bào)銷額度為6萬元。如果參保人員年報(bào)銷額度超過6萬元，再通過城鎮(zhèn)居民補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，符合政策的醫(yī)療費(fèi)年最高報(bào)銷限額為14萬元。兩項(xiàng)相加，年最高報(bào)銷20萬元。“特殊之處在于，如果是未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)，白血病報(bào)銷則不封頂。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，但需要符合規(guī)定條件：第一診斷為標(biāo)危或中危的急性淋巴細(xì)胞白血病，以及第一診斷為急性早幼粒細(xì)胞白血病;同時(shí)就醫(yī)必須在指定的3家權(quán)威醫(yī)院進(jìn)行，即省兒童醫(yī)院、山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院、省腫瘤醫(yī)院。未成年人，包括大學(xué)生、新生兒在內(nèi)患先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損、先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄病，也可享受報(bào)銷不封頂?shù)拇觥?/p>
另外，該負(fù)責(zé)人表示，大病住院治療后，有的需要持續(xù)進(jìn)行門診治療，比如白血病、尿毒癥等。“這些大病的報(bào)銷，則還需要通過門診大病報(bào)銷的方式進(jìn)行。”(標(biāo)準(zhǔn)見附表)
程序：必須記清楚申請(qǐng)時(shí)間
所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷。
住院醫(yī)療費(fèi)用之外，便是門診醫(yī)療費(fèi)用。要順利報(bào)銷門診醫(yī)療費(fèi)用，需要按照規(guī)定時(shí)間申請(qǐng)報(bào)銷，肝硬化等23種病門診報(bào)銷一年有兩次申請(qǐng)機(jī)會(huì)，白血病等7種病則每季度末都有一次申請(qǐng)機(jī)會(huì)。
申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。
申請(qǐng)白血病等7種病的門診報(bào)銷，則需要參保居民持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)，攜帶申請(qǐng)病種所需材料于每季度末到選擇的首診醫(yī)院醫(yī)保科進(jìn)行初審，初審合格后填寫相關(guān)表格。對(duì)符合規(guī)定的門診慢性病患者發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，并按照相應(yīng)的時(shí)間享受相關(guān)待遇。
經(jīng)過以上所有程序后，大病報(bào)銷總體情況到底如何?
以尿毒癥為例，患者首先要住院治療。對(duì)于住院費(fèi)用的報(bào)銷規(guī)定是這樣的：一甲醫(yī)院超200元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為85%;二甲醫(yī)院超400元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為70%;三甲醫(yī)院超800元開始報(bào)銷，符合政策的報(bào)銷比例為60%。“這就提醒患者，選擇醫(yī)院時(shí)候要看清醫(yī)院等級(jí)。”太原市醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)中心有關(guān)人士介紹，普通尿毒癥患者一般住院(二甲)需要花費(fèi)2萬多元，而后期的腎透析則需要花費(fèi)近8萬元，總共大約10萬元。這些醫(yī)療費(fèi)用，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保總共大約可以報(bào)銷6.5萬元，自己承擔(dān)大約3.5萬元。
3 政策調(diào)整：報(bào)銷分5檔花的多報(bào)的多
盡管山西省不少地方建立了大病醫(yī)保制度，但存在制度各異、保障水平不一的情況。根據(jù)山西省安排，全省將以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，統(tǒng)籌制定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，切實(shí)減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)。近日，這一政策已經(jīng)出臺(tái)。
省發(fā)改委、衛(wèi)生廳、財(cái)政廳、人社廳、民政廳和保監(jiān)局6部門發(fā)出的《山西省建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案》明確，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將在省內(nèi)全面推開，屆時(shí)全省城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。
根據(jù)方案，今年陽泉市、運(yùn)城市將作為山西省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)城市市，率先在全省啟動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，新農(nóng)合將建立市級(jí)統(tǒng)籌為主的大病保險(xiǎn)制度，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保要規(guī)范和完善大病保險(xiǎn)制度。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)將采取政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作的方式進(jìn)行。政府將發(fā)揮主導(dǎo)作用，同時(shí)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
該方案明確了大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象為所有依法依規(guī)參加、并享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的人員。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)政策實(shí)施后，將確保保障對(duì)象在統(tǒng)籌年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按規(guī)定報(bào)銷后，再按規(guī)定由大病保險(xiǎn)資金報(bào)銷。大病保險(xiǎn)報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)暫定為1萬元，最高報(bào)銷限額為40萬元。
具體報(bào)銷比例為，起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5萬元報(bào)銷55%，5萬元以上至10萬元報(bào)銷65%，10萬元以上至20萬元報(bào)銷75%，20萬元以上至30萬元報(bào)銷80%、30萬元以上的部分報(bào)銷85%。
隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，山西省人社、衛(wèi)生、發(fā)改委(醫(yī)改辦)等部門還將及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。同時(shí)，該方案還采取了“二次補(bǔ)償”原則，即住院醫(yī)療費(fèi)由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)資金按規(guī)定報(bào)銷后，合規(guī)的個(gè)人自付超過5萬元以上部分，再按50%的比例給予報(bào)銷。這樣做，正是為了避免和減少“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”導(dǎo)致的城鄉(xiāng)居民因病致貧返貧問題發(fā)生。
另外，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高，省人社廳等部門還將及時(shí)調(diào)整大病保險(xiǎn)政策，最大限度地減輕群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
平均增10個(gè)百分點(diǎn) 醫(yī)保卡支付范圍同時(shí)擴(kuò)大
省人社廳公布惠民新政，全省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)，包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱職工醫(yī)保)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(下稱居民醫(yī)保)，政策范圍內(nèi)平均報(bào)銷比例普提10個(gè)百分點(diǎn)。
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以上至最高支付限額以下，參保人員在一類、二類、三類及以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金分別報(bào)銷75%、85%、90%，平均報(bào)銷比例由原來的73%提高到83%，比原來提高10個(gè)百分點(diǎn);居民醫(yī)保分別報(bào)銷60%、70%、85%，平均報(bào)銷比例由原來的60%提高到70%，比原來提高10個(gè)百分點(diǎn)。
我省同時(shí)擴(kuò)大職工醫(yī)保個(gè)人賬戶支付范圍，對(duì)參保人員而言，這意味著醫(yī)保卡(部分地區(qū)已換發(fā)社會(huì)保障卡)的使用范圍擴(kuò)大。比如，參保人員在定點(diǎn)零售藥店購買藥品和購買家用醫(yī)療器械等費(fèi)用，以及為其家庭成員參加居民醫(yī)保個(gè)人繳納的費(fèi)用，都可以使用醫(yī)保卡支付;參保患者住院和門診發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用也可以使用醫(yī)保卡支付。
新政還規(guī)定，參保人員在參加職工醫(yī)保的基礎(chǔ)上，實(shí)行大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助，參保人員發(fā)生符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金支付90%。與原來相比，不但統(tǒng)一了全省支付標(biāo)準(zhǔn)，而且又提高了5個(gè)百分點(diǎn)。
今后，參保人員在一類、二類、三類及以下收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院時(shí)，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別為800元、500元、300元;這同起付標(biāo)準(zhǔn)為當(dāng)?shù)芈毠つ昶骄べY10%的原政策規(guī)定相比，調(diào)整待遇后的起付標(biāo)準(zhǔn)降低了7.6個(gè)百分點(diǎn)，僅為去年全省職工平均工資的2.4%。
我省還新增9項(xiàng)醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，納入城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付范圍，包括因病致殘的參保人員進(jìn)行相對(duì)應(yīng)運(yùn)動(dòng)療法、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、腦癱肢體綜合訓(xùn)練、截癱肢體綜合訓(xùn)練、作業(yè)療法、認(rèn)知知覺功能障礙訓(xùn)練、言語訓(xùn)練、吞咽功能障礙訓(xùn)練、日常生活能力評(píng)定。
2011年各級(jí)財(cái)政對(duì)城鎮(zhèn)居民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均不低于120元提高到不低于200元，比原來提高80元。其中中央財(cái)政每人每年補(bǔ)助108元、省級(jí)財(cái)政補(bǔ)助46元，市、縣(市、區(qū))兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助不低于46元;對(duì)享受最低生活保障的人、喪失勞動(dòng)能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人等所需個(gè)人繳費(fèi)部分由政府補(bǔ)貼。
