為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年贛州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、贛州大病救助政策規(guī)定
贛州市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度若干措施
根據(jù)《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）和《江西省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發(fā)〔2022〕31號）精神，為進(jìn)一步健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度，不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力，在執(zhí)行國家、省有關(guān)政策的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市實際，制定以下措施。
一、及時精準(zhǔn)確定救助對象
醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。包括以下四個類別人員：
一類人員：特困人員。
二類人員：低保對象、返貧致貧人口。
三類人員：納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴(yán)重困難人口）、低保邊緣家庭人口。
四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受醫(yī)療救助待遇。符合上述四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復(fù)員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉(zhuǎn)干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵）享受醫(yī)療救助待遇。不符合條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
二、確保困難群眾應(yīng)保盡保
困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象給予定額資助；對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助。定額資助標(biāo)準(zhǔn)由省人民政府根據(jù)實際確定。“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務(wù)部門按規(guī)定資助參保。
三、促進(jìn)三重制度互補銜接
發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實施公平適度保障。增強大病保險減負(fù)功能，在全面落實大病保險普惠待遇政策基礎(chǔ)上，將特困人員、孤兒、低保對象和返貧致貧人口起付線降低50%、報銷比例提高5個百分點至65%，取消其大病保險年度最高支付限額。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風(fēng)險。落實鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果政策措施，實現(xiàn)與鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有效銜接。
四、明確救助費用保障范圍
堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。國家另有明確規(guī)定的除外。
五、合理確定基本救助水平
嚴(yán)格按照國家醫(yī)療保障待遇清單制度要求，對認(rèn)定后的救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，根據(jù)救助對象家庭困難情況分類予以救助。根據(jù)醫(yī)療救助基金承受能力，合理設(shè)定年度救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例和年度救助限額，確保基金安全穩(wěn)健。同一對象多重身份，待遇不疊加享受，按身份中的最高待遇執(zhí)行。
（一）普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助，不設(shè)起付線和年度救助限額，按100%予以救助。
（二）門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫(yī)療費用個人自付部分，按其對應(yīng)的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
（三）住院救助。一類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額，按100%予以救助。二類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。三類人員年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入（以統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，公布前暫使用上上年度數(shù)據(jù)，下同）10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。四類人員年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
（四）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助。傾斜救助范圍費用是基本醫(yī)保“三個目錄”范圍內(nèi)且超出醫(yī)療救助限額之上的高額費用，當(dāng)年內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認(rèn)定前3個月內(nèi)。救助對象年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入部分的個人自付部分，按75%予以救助，年度最高救助限額5萬元。
六、強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測
實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。對脫貧人口中個人年度累計自負(fù)醫(yī)療費用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入50%的，進(jìn)行因病返貧監(jiān)測；對農(nóng)村居民中個人年度累計自負(fù)醫(yī)療費用超過上年公布的全省農(nóng)村人均可支配收入的，進(jìn)行因病致貧監(jiān)測。相關(guān)部門協(xié)同做好監(jiān)測信息推送、風(fēng)險研判和處置，加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，符合條件的及時納入救助范圍。
七、依申請落實綜合保障政策
已認(rèn)定為一類人員、二類人員的，直接獲得醫(yī)療救助。已認(rèn)定為三類人員、四類人員的，加大政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用監(jiān)測，達(dá)到相應(yīng)救助起付標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行醫(yī)療救助。對有傾斜救助需求的救助對象，建立依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準(zhǔn)實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟(jì)狀況、個人實際費用負(fù)擔(dān)情況合理確定。
八、發(fā)展壯大慈善救助
鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。落實國家罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
九、鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展
支持工會組織積極開展職工醫(yī)療互助，促進(jìn)工會職工互助保障事業(yè)健康發(fā)展。規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風(fēng)險管控。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當(dāng)傾斜。
十、加快推進(jìn)一體化經(jīng)辦
細(xì)化完善救助服務(wù)事項清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認(rèn)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理，提高結(jié)算服務(wù)便利性。
十一、加強基金監(jiān)管
做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確保基金安全高效、合理使用；保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，對騙取醫(yī)療保障基金行為，依法依規(guī)追究責(zé)任。定點醫(yī)藥機構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍。參保人應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
十二、優(yōu)化救助申請審核程序
簡化救助金申請、審核、給付流程，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結(jié)算，探索完善其他救助對象費用直接結(jié)算方式。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責(zé)分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。
十三、提高綜合服務(wù)管理水平
衛(wèi)生健康部門應(yīng)嚴(yán)格落實分級診療制度，遵循縣域內(nèi)首診、逐級轉(zhuǎn)診的原則，引導(dǎo)救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診，就診率不低于90%；按照安全有效、經(jīng)濟(jì)適宜、救助基本的原則，引導(dǎo)醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目。在定點醫(yī)療機構(gòu)，救助對象目錄外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例不超過10％，并納入對醫(yī)療機構(gòu)的管理考核指標(biāo)體系。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。醫(yī)保部門要結(jié)合實際進(jìn)一步完善相應(yīng)管理制度，做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算等工作。按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行我市救助政策；未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。將救助對象政策范圍外醫(yī)療費用占比納入醫(yī)保定點協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責(zé)任落實。
建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。加強救助對象數(shù)據(jù)動態(tài)共享，各相關(guān)部門要將符合條件的對象信息及時推送給醫(yī)保部門，做好身份信息共享工作。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認(rèn)定和相關(guān)信息共享工作，鼓勵和引導(dǎo)社會慈善力量對醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)過重的救助對象進(jìn)行幫扶。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療行為，促進(jìn)分級診療。退役軍人事務(wù)部門要做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保工作。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測、認(rèn)定和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
二、贛州大病醫(yī)保報銷范圍比例
（一）普通門診救助。對特困人員和孤兒實施普通門診救助，不設(shè)起付線和年度救助限額，按100%予以救助。
（二）門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫(yī)療救助。對救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫(yī)療費用個人自付部分，按其對應(yīng)的住院救助起付標(biāo)準(zhǔn)、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
（三）住院救助。一類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)和年度救助限額，按100%予以救助。二類人員不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。三類人員年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入（以統(tǒng)計部門公布數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，公布前暫使用上上年度數(shù)據(jù)，下同）10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。四類人員年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
（四）傾斜救助。對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助。傾斜救助范圍費用是基本醫(yī)保“三個目錄”范圍內(nèi)且超出醫(yī)療救助限額之上的高額費用，當(dāng)年內(nèi)動態(tài)新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認(rèn)定前3個月內(nèi)。救助對象年度累計超過我市上一年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入部分的個人自付部分，按75%予以救助，年度最高救助限額5萬元。
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