為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年鷹潭大病救助政策規定及大病醫保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、鷹潭大病救助政策規定
鷹潭市重特大疾病醫療保險和救助制度實施細則
（征求意見稿）
第一章 總 則
第一條 為進一步健全完善我市重特大疾病醫療保險和救助制度，切實減輕困難群眾重特大疾病醫療費用負擔，有效防范和化解因病致貧返貧風險，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的意見》（國辦發〔2021〕42號）、《中共江西省委 江西省人民政府關于深化醫療保障制度改革的實施意見》（贛發〔2021〕2號）、《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫療保險和救助制度的實施意見》（贛府廳發〔2022〕31號）等有關文件精神，結合我市實際，制定本細則。
第二條 以思想為指導，全面貫徹黨的十九大和十九屆歷次全會精神，深入貫徹落實視察江西重要講話精神，緊緊圍繞省第十五次黨代會關于全面建設“六個江西”的目標要求，實事求是確定困難群眾醫療保障待遇標準。
第三條 重特大疾病醫療保險和救助制度遵循以下原則：
（一）堅持黨委領導、政府主導、部門協作、社會參與的原則；
（二）堅持以人民為中心、堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本、盡力而為、量力而行的原則；
（三）堅持救助水平與經濟社會發展水平相適應的原則。
（四）堅持公平、公正、公開、合法和便民的原則。
第四條 重特大疾病醫療保險和救助由市政府統籌協調，各區（市）人民政府具體負責，區（市）醫療保障部門牽頭實施，財政、民政、鄉村振興、衛生健康、稅務、退役軍人事務等部門密切配合。
醫療保障部門負責統籌推進醫療保險、醫療救助制度改革和管理工作,落實好醫療保障政策。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作，鼓勵和引導社會慈善力量對醫療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。
財政部門負責按規定做好資金支持。
衛生健康部門負責強化對醫療機構的行業管理，規范診療行為，促進分級診療。
退役軍人事務部門負責做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業又未納入職工基本醫療保險的14類退役士兵的人員信息共享和資助參加城鄉居民基本醫保工作。
稅務部門負責做好基本醫療保險保費征繳相關工作。
鄉村振興部門負責做好農村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監測、精準認定和信息共享。
工會負責做好職工醫療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第二章 醫療救助對象范圍
第五條 醫療救助公平覆蓋醫療費用負擔較重的困難群眾，根據救助對象類別實施分類救助。及時精準確定救助對象。醫療救助對象包括以下四個類別人員：
一類人員：特困人員。
二類人員：低保對象、返貧致貧人口。
三類人員：納入監測范圍的農村易返貧致貧人口（脫貧不穩定、邊緣易致貧和突發嚴重困難人口）、低保邊緣家庭人口。
四類人員：因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
第六條 符合四個類別人員條件的“六類對象”（殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉老復員軍人、帶病回鄉退伍軍人、農村和城鎮無工作單位且生活困難的參戰參試退役人員）和“兩類人員”（尚未納入城鎮職工基本醫療保險的企業在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業退休的軍隊退役士兵）按照相應人員類別享受醫療救助待遇。不符合四個類別人員條件的“六類對象”和“兩類人員”按照相關規定執行。
第三章 資助參保
第七條 確保困難群眾應保盡保。全面落實城鄉居民基本醫療保險財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。對特困人員、孤兒給予全額資助；對低保對象、返貧致貧人口、脫貧不穩定人口和邊緣易致貧人口按規定給予定額資助，確保困難群眾及時參保、應保盡保。定額資助標準執行省人民政府的規定。
第八條 資助對象中同時具備兩種或者兩種以上資助條件的人員按照就高不就低的原則（按資助比例最高身份類別標準給予資助），只享受一種資助政策。
第九條 對于處于動態調整過程中的資助參保對象，在城鄉居民基本醫療保險集中征繳期內已被確定為資助參保對象的，按規定享受資助參保待遇，個人已繳費的，按規定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束后被確定為資助參保對象的，如未參保的，按規定享受資助參保待遇，確保其應保盡保；已參保且進入待遇享受期的，按規定不再辦理退費手續。
第十條 “六類對象”、“兩類人員”以及已失業又未納入城鎮職工基本醫療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規定資助參保。
第十一條 夯實醫療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫保、大病保險等支付后個人醫療費用負擔仍然較重的救助對象按規定實施救助。
第四章 待遇保障
第十二條 明確醫療救助費用保障范圍。醫療救助主要覆蓋醫療救助對象在基本醫療保險定點醫藥機構發生的住院費用、門診特殊慢性病費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。
第十三條 醫療救助基金支付的藥品、醫用耗材、醫療服務項目應符合國家、江西省有關基本醫保支付范圍的規定。除國家、江西省另有明確規定外，不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫療救助費用保障范圍。
第十四條 普通門診救助。特困人員在定點醫療機構因普通門診發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付線和年度救助限額，按100%予以救助。孤兒參照特困人員享受救助待遇。
第十五條 門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫療救助。救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫療費用個人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
第十六條 住院救助。
一類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付標準和年度救助限額，按100%予以救助。
二類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付標準，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。
三類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。
四類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
第十七條 醫療救助對象自身份認定或類別變更次日起享受相應的醫療救助待遇；住院治療期間喪失相應救助身份的，當次住院醫療費用仍按原救助身份享受醫療救助待遇。
第十八條 傾斜救助。對規范轉診且在省域內就醫的醫療救助對象，經基本醫療保險、大病保險、醫療救助三重制度支付后年度累計政策范圍內個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助，年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入50%以上的個人自付部分,按60%比例進行傾斜救助,年度最高救助限額1萬元。當年內動態新增加的救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內。傾斜救助起付標準、救助比例和年度救助限額由市醫療保障局根據醫療救助基金支撐能力適時調整。
第十九條 醫療救助對象具有多重身份的，按“就高不就低”的原則享受醫療救助待遇，不得疊加享受醫療救助待遇。
第二十條 醫療救助對象一個自然年度內發生身份類別變更的，其享受的醫療救助或傾斜救助待遇實行累加計算，不得超過其一個自然年度內身份類別中的最高待遇限額。
第五章 經辦管理服務
第二十一條 加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單和醫療救助經辦管理服務規程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動基本醫保和醫療救助服務融合，依托全國統一的醫療保障信息平臺，依法依規加強數據歸口管理。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理，提高結算服務便利性。
第二十二條 建立主動發現機制，實施醫療救助對象信息動態管理，醫療保障經辦機構要進一步加強與同級民政、鄉村振興、退役軍人事務等部門聯系，定期收集好醫療救助對象增減名單及身份類別變化信息，并及時維護進行醫保信息系統，做好身份標識，確保醫療救助對象及時按規定享受相應保障待遇。
第二十三條 衛生健康部門要嚴格落實分級診療制度，遵循縣域內首診、逐級轉診的原則，引導救助對象在市域內定點醫療機構就診，就診率不低于90%。按規定經基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和農村易返貧致貧人口在市域內定點醫療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。
第二十四條 全面建立依申請救助機制。對有傾斜救助需求且滿足傾斜救助保障條件的救助對象，提供身份證明、醫療費用發票、費用清單、出院小結等有關材料向困難身份認定地醫療保障經辦機構提出申請，醫療保障經辦機構受理后按零星報銷有關流程完成傾斜救助結算支付工作。
第二十五條 優化救助申請審核程序。簡化申請、審核、救助金給付流程，特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和易返貧致貧人口直接納入“一站式”結算。加強部門工作協同，全面對接社會救助經辦服務，按照職責分工做好困難群眾醫療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。
第二十六條 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫結算，按規定轉診的救助對象，執行我市救助政策。未按規定轉診的救助對象，所發生的醫療費用不納入醫療救助范圍。
第六章 基金籌集和管理
第二十七條 醫療救助基金納入社保基金財政專戶管理，與醫療保險基金分賬核算、專項管理、專款專用。
第二十八條 在確保醫療救助基金安全運行基礎上，統籌協調醫療救助基金預算和政策制定，落實醫療救助投入保障責任，強化市、區（市）財政事權責任。動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌資資金，統籌醫療救助資金使用。加強基金預算管理和執行監督，全面實施預算績效管理。
第七章 基金監管
第二十九條 統一基金管理，加強對定點醫藥機構的監管，全面做好費用監控、稽查審核等工作，保持打擊欺詐騙保高壓態勢，確保基金安全高效、合理使用。
第三十條 強化定點醫藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，定點醫藥機構、醫療救助對象應優先選擇納入基本醫療保險支付范圍的藥品、醫用耗材和診療項目。
第三十一條 定點醫藥機構應當確保醫療保障基金支付的費用符合規定的支付范圍。除急診、搶救等特殊情形外，提供醫療保障基金支付范圍以外的醫藥服務的，應當經參保人員或者其近親屬、監護人同意。參保人要嚴格遵守《醫療保障基金使用監督管理條例》。對騙取醫療保障基金行為，依法追究責任。
第八章 保障措施
第三十二條 加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫療救助工作績效評價。各市、區（市）人民政府要落實主體責任，強化監督檢查，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。
第三十三條 建立健全部門協同機制，實施醫療救助對象信息動態管理。加強醫保、民政、鄉村振興等有關部門信息共享和核查比對，協同做好風險研判和處置，建立健全防范化解因病致貧、因病返貧長效機制。加強對監測人群的動態管理，符合條件的及時納入救助范圍。
第三十四條 加強基層醫療保障經辦隊伍建設，努力打造綜合素質高、工作作風好、業務能力強的基層經辦隊伍。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫療救助政策和業務能力培訓。
第三十五條 促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業健康保險等協同發展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫療保障體系。
第三十六條 強化醫療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
第三十七條 鼓勵醫療互助和商業健康保險發展。支持工會組織積極開展職工醫療互助，規范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導職工醫療互助保障事業健康發展。支持商業健康保險發展，滿足基本醫療保障以外的保障需求。鼓勵商業保險機構加強產品創新，在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第九章 附 則
第三十八條 本細則由鷹潭市醫療保障局負責解釋。
第三十九條 本細則自文件印發日起施行。本細則實施后，我市原有關重特大疾病醫療保險和醫療救助政策與本細則不一致的，按本細則規定執行，上級有調整的，從其規定。
二、鷹潭大病醫保報銷范圍比例
普通門診救助。特困人員在定點醫療機構因普通門診發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付線和年度救助限額，按100%予以救助。孤兒參照特困人員享受救助待遇。
門診特殊慢性病救助及重特大疾病門診醫療救助。救助對象中的門診特殊慢性病及患重特大疾病需長期門診治療的醫療費用個人自付部分，按其對應的住院救助起付標準、救助比例予以救助，與住院救助共用年度救助限額。
住院救助。
一類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付標準和年度救助限額，按100%予以救助。
二類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后的個人自付部分，不設起付標準，按75%予以救助，年度最高支付限額5萬元。
三類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入10%以上的個人自付部分，按65%予以救助，年度救助限額3萬元。
四類人員在定點醫療機構因住院發生的政策范圍內醫療費用，經基本醫療保險、大病保險報銷后年度累計超過我市上一年度城鄉居民人均可支配收入25%以上的個人自付部分，按60%予以救助，年度救助限額2萬元。
