各縣（市、區(qū)）人民政府，市龍虎山風景名勝區(qū)管委會，鷹潭高新技術產(chǎn)業(yè)開發(fā)區(qū)管委會，市信江新區(qū)管委會，市政府有關部門：
《鷹潭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作實施方案》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)印發(fā)給你們，請認真遵照執(zhí)行。
10月21日
（此件主動公開）
鷹潭市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險
制度工作實施方案
為貫徹落實國務院關于醫(yī)療制度改革決策部署，建立統(tǒng)籌城鄉(xiāng)的居民基本醫(yī)療保險制度，推進城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障一體化，根據(jù)《江西省人民政府關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》（贛府發(fā)〔2016〕28號）等文件精神，結合我市實際，現(xiàn)就整合全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作，制定本實施方案。
一、總體要求
按照“全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)”的方針，整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱“城鎮(zhèn)居民醫(yī)保”）和新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱“新農(nóng)合”），整合經(jīng)辦管理資源，到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
二、基本原則
堅持“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；堅持“權利和義務相統(tǒng)一”的原則；堅持“個人繳費、集體扶持與政府補助相結合”的原則；堅持“籌資水平和保障標準與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”的原則；堅持“重點保障城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療需求，兼顧門診費用適當補償”的原則；堅持“統(tǒng)籌后參保城鄉(xiāng)居民待遇水平不降低”的原則。
三、整合步驟
城鄉(xiāng)居民整合工作分三個階段實施，第一階段為整體劃轉階段，各縣（市、區(qū)）在8月底前全面完成職能、編制、人員、基金、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等歸口整合工作；第二階段為制度整合階段，10月底前出臺全市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施辦法；第三階段為“雙軌制”運行階段，10月至統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度正式實施前為整合過渡期間，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合仍按原制度雙軌運行。到2017年全面建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民基本醫(yī)療保險制度。
（一）整體劃轉階段。
按照“人隨事走，編隨人走”的原則，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理資源，將各級現(xiàn)由衛(wèi)計部門負責的新農(nóng)合職能、機構、編制、人員、辦公設備成建制歸口，統(tǒng)一移交人力資源社會保障部門管理。
1.管理職能移交。將編制部門確定的新農(nóng)合行政職能由衛(wèi)計部門移交給同級人力資源社會保障部門，新農(nóng)合的經(jīng)辦職能移交給同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。實行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一經(jīng)辦服務。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保險經(jīng)辦機構統(tǒng)一名稱為“XX市（縣、區(qū)）醫(yī)療保險事業(yè)管理局”。（責任單位：市編辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、各縣（市、區(qū)）人民政府）
2.編制人員移交。按機構編制管理程序和權限，整合城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合的管理體制和經(jīng)辦機構；各縣（市、區(qū)）從事新農(nóng)合工作的在編在崗人員成建制劃入同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構。月湖區(qū)設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險經(jīng)辦機構，由區(qū)人社局管理，將區(qū)衛(wèi)計委新農(nóng)合管理和經(jīng)辦的職能、編制、機構、人員、資產(chǎn)、檔案、信息數(shù)據(jù)等整體劃轉到區(qū)人社局。各鄉(xiāng)（鎮(zhèn)、街道）、衛(wèi)生院（鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院）、村（社區(qū)）等從事新農(nóng)合工作的人員，在人力資源社會保障部門指導和管理下，繼續(xù)履行新農(nóng)合收支結算等工作職責。（責任單位：市編辦、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、各縣（市、區(qū)）人民政府）
3.業(yè)務經(jīng)辦移交。按照“戶籍管理”的原則，將原由市醫(yī)保局經(jīng)辦的月湖區(qū)、信江新區(qū)和高新區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作整體移交月湖區(qū)經(jīng)辦。將目前由市本級經(jīng)辦的龍虎山景區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險工作統(tǒng)一移交貴溪市經(jīng)辦。因職能調(diào)整涉及的各級財政配套資金劃入承辦地同級財政。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、市編辦、市財政局、各縣（市、區(qū)）人民政府）
4.系統(tǒng)信息移交。各縣（市、區(qū)）人力資源社會保障部門負責研究制定醫(yī)療保險信息系統(tǒng)移交整合升級方案，衛(wèi)計部門按要求做好軟件系統(tǒng)、網(wǎng)絡系統(tǒng)、硬件系統(tǒng)以及數(shù)據(jù)移交等工作，并協(xié)助人力資源社會保障部門做好與系統(tǒng)開發(fā)商的溝通協(xié)調(diào)工作。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、各縣（市、區(qū)）人民政府）
5.財務基金移交。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計部門將新農(nóng)合基金檔案資料、基金報表以及基金歷年結余、基金財務數(shù)據(jù)軟件等，移交給同級人力資源社會保障部門，移交前經(jīng)辦機構要對各定點醫(yī)療機構進行全面結算，財政、審計部門予以監(jiān)督。由市審計局制定統(tǒng)一的審計方案，對新農(nóng)合基金的收入戶、支出戶和財政專戶內(nèi)的基金收支和結余情況、會計科目和會計賬冊按規(guī)定進行審計，形成新農(nóng)合基金移交審計報告。財政部門負責將新農(nóng)合基金（含新農(nóng)合大病保險資金）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金并帳，納入財政專戶統(tǒng)一管理。（責任單位：市審計局、市財政局、市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、各縣（市、區(qū)）人民政府）
6.資產(chǎn)資料移交。各縣（市、區(qū)）衛(wèi)計部門將新農(nóng)合資金及政府投入購置的固定資產(chǎn)登記造冊，移交給同級人力資源社會保障部門，財政部門予以監(jiān)督；審計部門做好對列入移交各類資產(chǎn)的審計工作；財政部門、國資管理部門做好資產(chǎn)劃轉工作；同時，衛(wèi)計部門將新農(nóng)合歷年各項基本政策、規(guī)定以及其他相關文檔資料（包括紙質(zhì)和電子文檔）整理后，一次性移交同級人力資源社會保障部門。（責任單位：市人力資源社會保障局、市衛(wèi)計委、市財政局、市審計局、各縣（市、區(qū)）人民政府）
（二）制度整合階段。
根據(jù)省政府《實施意見》，市人社局負責制定全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度和配套文件，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險“八統(tǒng)一”。
1.統(tǒng)一覆蓋范圍。全市城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一登記參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。全日制普通高校和中等職業(yè)學校以學校為單位為在校學生辦理參保登記并組織參保；其他居民（含中小學生）由所在街道以社區(qū)為單位、所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)以行政村為單位組織參保，為轄區(qū)居民辦理參保登記并代征代繳個人繳費。
2.統(tǒng)一籌資政策。從2017年1月起，全市城鄉(xiāng)居民執(zhí)行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險個人繳費標準和財政補助標準。
3.統(tǒng)一保障待遇。按照整合后居民基本醫(yī)療保險總體待遇不降低的原則，合理確定城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇水平。
4.統(tǒng)一醫(yī)保目錄。按照國家醫(yī)保目錄管理有關規(guī)定，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保藥品目錄和醫(yī)療服務項目目錄，明確藥品和醫(yī)療服務支付范圍。
5.統(tǒng)一定點管理。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點機構管理辦法，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。
6.統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理。基金獨立核算、專戶管理，任何單位和個人不得擠占挪用。
7.統(tǒng)一統(tǒng)籌層次。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌制度。市級統(tǒng)籌實行市級風險調(diào)劑金制度，待條件成熟后實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支管理。
8.統(tǒng)一大病保障機制。統(tǒng)一全市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準和待遇水平。按照《關于建立和完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的意見》（贛發(fā)改社會〔2013〕537號）文件要求，建立統(tǒng)一的大病保險委托承辦招投標管理、基金運行監(jiān)督和績效考核辦法。
（三）“雙軌制”運行階段。
1.保持待遇不變。在統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度正式實施之前，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合雙軌制運行，期間農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)居民按原制度規(guī)定就醫(yī)購藥、按原支付渠道進行報銷，基金當期如出現(xiàn)缺口，由統(tǒng)籌地區(qū)解決，不得擠占、挪用、搞變通，確保城鄉(xiāng)居民參保繳費和就醫(yī)報銷不受影響。
2.升級信息系統(tǒng)。實行全市城鄉(xiāng)醫(yī)療保險參保就醫(yī)服務“一卡通”。做好信息采集工作，簡化信息傳遞流程，優(yōu)化制卡發(fā)卡程序，著力做好農(nóng)村居民的社保卡發(fā)放使用，通過統(tǒng)一發(fā)放使用社會保障卡，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民參保繳費、信息查詢、費用結算、醫(yī)療救助“一人一卡，一卡通用”的目標。
3.完善支付方式。在實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險付費總額控制的基礎上，推進總額預付、按人頭付費、按病種付費、按床日付費多種付費方式相結合的復合支付方式改革，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范服務行為，控制醫(yī)療費用不合理增長。
4.確保經(jīng)費保障。在維持城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合原有經(jīng)費項目和資金渠道不變的基礎上，加大財政支持力度，各縣（市、區(qū)）財政根據(jù)《江西省社會保險基金征繳激勵約束機制實施辦法（暫行）》（贛財社〔2014〕44號）規(guī)定，建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險擴面征繳激勵機制。
5.明確工作紀律。在整合工作完成前，各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構人員編制暫行凍結，除正常基金支付和辦公支出外，不得借移交之機私分、瞞報和轉移財產(chǎn)，突擊支付基金和突擊花錢。不得再另行出臺與省政府《實施意見》精神不一致的相關政策。
四、組織推進
（一）加強組織領導。
成立由市政府常務副市長擔任組長的市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組，負責整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度、政策、管理、經(jīng)辦工作的組織推動和協(xié)調(diào)指導。市政府分管副秘書長和市人社局、市衛(wèi)計委主要負責同志任副組長，市委宣傳部、市人社局、市衛(wèi)計委、市編辦、市財政局、市審計局、市發(fā)改委、市公安局、市教育局、市民政局等部門負責同志為成員，協(xié)調(diào)小組辦公室設在市人社局。協(xié)調(diào)小組成員單位定期召開會議，分析、研究整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作中出現(xiàn)的問題和情況，將存在的問題、工作難點、工作進度等主要情況定期向市政府匯報，統(tǒng)一調(diào)度整合工作進度。各縣(市、區(qū))相應成立整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組，加強對整合工作的組織領導。
（二）明確責任分工。
按照職能分工，在市整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險工作協(xié)調(diào)小組的統(tǒng)一領導下，市人社局負責整合工作的組織實施、政策制定、宣傳培訓，市編辦負責整合機構的職能調(diào)整、編制劃轉，市委宣傳部配合做好整合的宣傳，市發(fā)改委負責將整合工作納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，市財政局負責制定整合過程中基金移交監(jiān)督管理辦法和財政補助政策，市衛(wèi)計委負責做好新農(nóng)合職能、經(jīng)辦機構、人員、基金等移交，市審計局負責做好基金和各類資產(chǎn)移交的審計，市公安局負責定期提供全市城鄉(xiāng)戶籍人口和流動人口信息，市教育局負責定期提供全市全日制普通高校和中等職業(yè)學校學生入學和畢業(yè)等信息以督促學生參保，市民政局負責定期提供特困、低保等各類困難人員信息以協(xié)助參保。
（三）嚴格目標考核。
將整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作列入各地各單位年度科學發(fā)展綜合考核的重要內(nèi)容。按照贛府發(fā)〔2016〕28號文件確定的目標任務和進度安排，加大對各地推進落實情況的監(jiān)督檢查力度，定期調(diào)度通報整合情況，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合工作如期完成。
（四）注重宣傳引導。
充分利用各種媒介媒體，廣泛宣傳城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作的重大意義、政策措施，加強正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀有關政策，積極妥善回應社會關切，合理引導社會預期。讓廣大城鄉(xiāng)居民充分了解有關政策，積極支持改革、參與改革，保障整合并軌各項工作平穩(wěn)有序進行。
