為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年南昌大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、南昌大病救助政策規(guī)定
南昌市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施細則
第一章 總 則
第一條 為進一步健全我市重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度,不斷提升醫(yī)療救助制度托底保障能力,根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號)等文件精神,結合我市實際,制定本實施細則。
第二條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔,建立防范和化解因病致貧返貧長效機制,強化基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助(以下統(tǒng)稱三重制度)綜合保障,實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準,確保困難群眾基本醫(yī)療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活。
第三條 重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度遵循以下原則:
(一)堅持以人民為中心、共同富裕方向的原則;
(二)堅持應保盡保、保障基本,盡力而為、量力而行的原則;
(三)堅持救助水平與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的原則。
第四條 建立健全部門協(xié)同機制,加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務統(tǒng)籌協(xié)調(diào),形成工作合力,共同做好困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助保障工作。
醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作,落實好醫(yī)療保障政策。
民政部門負責做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭人口、因病支出型困難家庭患者等救助對象認定和相關信息共享工作,鼓勵和引導社會慈善力量對醫(yī)療費用負擔過大的救助對象進行幫扶。
鄉(xiāng)村振興部門負責做好農(nóng)村返貧致貧人口和易返貧致貧人口監(jiān)測、認定和信息共享。
退役軍人事務部門負責做好“六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵資助參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和人員信息共享工作。
財政部門負責按規(guī)定做好資金支持。
稅務部門負責做好基本醫(yī)療保險(含職工基本醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,下同)保費征繳相關工作。
衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理,規(guī)范診療行為,促進分級診療。
銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險(含職工大病保險和城鄉(xiāng)居民大病保險,下同)的行業(yè)監(jiān)管,規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。
工會負責做好職工醫(yī)療互助和因病致困建檔困難職工幫扶。
第五條 困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作實行屬地管理,以縣(區(qū))為單位組織實施。縣(區(qū))各相關部門要協(xié)同做好困難群眾身份認定、信息共享、信息維護、動態(tài)管理、待遇保障等工作,確保困難群眾充分享受相關保障待遇。
第二章 救助對象
第六條 醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難群眾,根據(jù)救助對象類別實施分類救助。醫(yī)療救助對象包括以下四個類別人員:
一類人員:特困人員。
二類人員:低保對象、返貧致貧人口。
三類人員:納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口(脫貧不穩(wěn)定、邊緣易致貧和突發(fā)嚴重困難人口)、低保邊緣家庭人口。
四類人員:因病支出型困難家庭患者,以及縣級以上人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。
孤兒參照特困人員享受救助待遇。
第七條 符合四個類別人員條件的“六類對象”(殘疾軍人、“三屬”人員、“兩紅”人員、在鄉(xiāng)老復員軍人、帶病回鄉(xiāng)退伍軍人、農(nóng)村和城鎮(zhèn)無工作單位且生活困難的參戰(zhàn)參試退役人員)和“兩類人員”(尚未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的企業(yè)在崗和退休軍轉干部及1953年底前參軍后在企業(yè)退休的軍隊退役士兵)及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵按照相應人員類別享受醫(yī)療救助待遇。
不符合四個類別人員條件的“六類對象”“兩類人員”及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵按照相關規(guī)定執(zhí)行。
第三章 資助參保
第八條 全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助政策,對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助,資助參保資金從醫(yī)療救助資金中列支。對特困人員、孤兒給予全額資助,對低保對象給予定額資助,對返貧致貧人口、脫貧不穩(wěn)定人口和邊緣易致貧人口按規(guī)定給予定額資助,確保困難群眾及時參保、應保盡保。定額資助標準根據(jù)省里有關文件規(guī)定執(zhí)行。
第九條 享受資助參保待遇的困難群眾原則上在其困難身份認定地參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險,并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助參保。
第十條 對于處于動態(tài)調(diào)整過程中的資助參保對象,在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險集中征繳期內(nèi)已被確定為資助參保對象的,按規(guī)定享受資助參保待遇,個人已繳費的,按規(guī)定將應資助部分退回個人。在集中征繳期結束后被確定為資助參保對象的,如未參保的,按規(guī)定享受資助參保待遇,確保其應保盡保;已參保且進入待遇享受期的,按規(guī)定不再辦理退費手續(xù)。
第十一條 “六類對象”“兩類人員”以及已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的14類退役士兵由退役軍人事務部門按規(guī)定資助參保。
第十二條 縣(區(qū))要充分發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街辦)、村(社區(qū))居委會兩級基層組織作用,加大相關政策宣傳力度,做好困難群眾參加基本醫(yī)療保險動員工作;縣(區(qū))相關職能部門要健全困難群眾參保臺賬,確保符合資助參保條件的困難群眾及時納入基本醫(yī)療保險覆蓋范圍,實現(xiàn)應保盡保。
第四章 待遇保障
第十三條 醫(yī)療救助主要覆蓋醫(yī)療救助對象在基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構及定點零售藥店(以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機構)發(fā)生的住院費用、門診慢特病費用(因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用)。
第十四條 醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務項目應符合國家、江西省有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
第十五條 醫(yī)療救助按照“先保險后救助”的原則,對醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分,根據(jù)醫(yī)療救助對象類別進行分類救助。
第十六條 一類人員待遇標準。一類人員在定點醫(yī)藥機構因普通門診、門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險(含門診統(tǒng)籌)、大病保險報銷后的個人自付部分,不設起付線和年度救助限額,按100%予以救助。
第十七條 二類人員待遇標準。二類人員在定點醫(yī)藥機構因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分,不設起付線,按75%予以救助,年度救助最高限額5萬元。
第十八條 三類人員待遇標準。三類人員在定點醫(yī)藥機構因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分年度累計超過南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入10%以上的部分,按65%予以救助,年度救助最高限額3萬元。
第十九條 四類人員待遇標準。四類人員在定點醫(yī)藥機構因門診慢特病、住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險報銷后的個人自付部分年度累計超過南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均可支配收入25%以上的部分,按60%予以救助,年度救助最高限額2萬元。
第二十條 醫(yī)療救助對象自身份認定或類別變更當日起享受相應的醫(yī)療救助待遇。住院治療期間喪失相應救助身份的,當次住院醫(yī)療費用仍按原救助身份享受醫(yī)療救助待遇。
第二十一條 醫(yī)療救助對象具有多重身份的,按“就高不就低”的原則享受醫(yī)療救助待遇,不得疊加享受醫(yī)療救助待遇。
第二十二條 由于個人原因未參加基本醫(yī)療保險、大病保險的醫(yī)療救助對象,醫(yī)療救助按基本醫(yī)療保險、大病保險預計支付后的政策范圍內(nèi)個人自付費用給予救助。
第二十三條 對規(guī)范轉診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象,經(jīng)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助三重制度支付后年度累計政策范圍內(nèi)個人自付費用仍然較重的依申請給予傾斜救助,當年內(nèi)動態(tài)新增加的醫(yī)療救助對象計入傾斜救助范圍費用的時間可追溯到身份認定前3個月內(nèi)。二、三、四類人員傾斜救助起付標準、傾斜救助比例和傾斜救助年度最高限額如下:
| 類別 | 二類 人員 | 三類 人員 | 四類 人員 |
| 傾斜救助 起付標準 | 南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均 可支配收入的25% | ||
| 傾斜救助比例 | 75% | 65% | 60% |
| 傾斜救助年度最高限額(萬元) | 3 | 2 | 1 |
第二十四條 一個自然年度內(nèi)醫(yī)療救助對象已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助待遇分別累加計算,待遇保障標準與身份類別同步實行動態(tài)調(diào)整,如身份變更前累計已享受的醫(yī)療救助或傾斜救助金額高于變更后的身份類別對應年度救助限額,不再享受醫(yī)療救助或傾斜救助保障待遇。
根據(jù)《江西省人民政府辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(贛府廳發(fā)〔2022〕31號)文件規(guī)定,醫(yī)療救助對象的待遇保障自2022年10月1日起執(zhí)行。
第五章 經(jīng)辦管理服務
第二十五條 加快推進一體化經(jīng)辦,細化完善救助服務事項清單和醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務規(guī)程,做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務。推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)保經(jīng)辦服務融合。醫(yī)療救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)藥機構就醫(yī)購藥實行基本醫(yī)療保險、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算,提高參保及結算服務便利性。
第二十六條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要進一步加強與同級民政、鄉(xiāng)村振興、退役軍人事務等部門聯(lián)系,及時收集好醫(yī)療救助對象增減名單及身份類別變化信息,并及時維護進醫(yī)保信息系統(tǒng),做好身份標識,確保醫(yī)療救助對象及時按規(guī)定享受相應保障待遇。
第二十七條 衛(wèi)生健康部門要嚴格落實分級診療制度,遵循縣域內(nèi)首診、逐級轉診的原則,引導救助對象在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就診,就診率不低于90%。按規(guī)定經(jīng)基層首診轉診的特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口和農(nóng)村易返貧致貧人口在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構住院,實行“先診療后付費”,全面免除其住院押金。
第二十八條 醫(yī)療救助對象憑本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構就醫(yī)購藥,醫(yī)療救助對象個人負擔的部分,由醫(yī)療救助對象直接與定點醫(yī)藥機構結算�；踞t(yī)療保險、大病保險及醫(yī)療救助負擔的部分由醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構結算。
第二十九條 醫(yī)療救助對象在開通異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結算的異地定點醫(yī)藥機構(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構)就醫(yī)購藥,醫(yī)療救助對象個人負擔的部分,由醫(yī)療救助對象直接與定點醫(yī)藥機構結算�；踞t(yī)療保險、大病保險及醫(yī)療救助負擔的部分,按照國家、省、市有關規(guī)定結算。
第三十條 醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(含省內(nèi)及跨省異地就醫(yī)定點醫(yī)藥機構)由于各種客觀原因未刷卡發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用由個人先行全額墊付,并及時提供醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件、銀行賬號、醫(yī)院票據(jù)原件、費用明細清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關材料向困難身份認定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構申請辦理零星報銷。醫(yī)療保障經(jīng)辦機構按有關政策規(guī)定進行零星報銷后,及時將費用撥付給救助對象。
第三十一條 全面建立依申請救助機制,對有傾斜救助需求且滿足傾斜救助保障條件的救助對象,提供醫(yī)保電子憑證、社會保障卡或有效身份證件、銀行賬號、醫(yī)院票據(jù)原件、費用明細清單、病歷資料(門診病歷或出院記錄單)等有關材料向困難身份認定地醫(yī)療保障經(jīng)辦機構提出申請,醫(yī)療保障經(jīng)辦機構受理后按零星報銷有關流程完成傾斜救助結算支付工作。
第三十二條 簡化醫(yī)療救助資金申請、審核、給付流程,加強部門工作協(xié)同,全面對接社會救助經(jīng)辦服務,按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。動員基層干部,依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構做好政策宣傳和救助申請委托代辦等,及時主動幫助困難群眾。
第三十三條 市、縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構要結合實際進一步完善相應管理制度,做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算,按規(guī)定轉診的醫(yī)療救助對象,執(zhí)行困難身份認定地所在統(tǒng)籌地區(qū)的救助政策。未按規(guī)定轉診的醫(yī)療救助對象,所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入醫(yī)療救助范圍。
第三十四條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構負責聯(lián)合其它部門建立規(guī)范的醫(yī)療救助業(yè)務經(jīng)辦流程,提高經(jīng)辦效率。
第三十五條 縣(區(qū))醫(yī)療保障經(jīng)辦機構與定點醫(yī)藥機構對醫(yī)療救助費用實行據(jù)實結算。
第六章 基金籌集和管理
第三十六條 醫(yī)療救助基金納入社�；鹭斦䦟艄芾�,與醫(yī)療保險基金分賬核算、專項管理、�？顚Ｓ谩�
第三十七條 市級財政綜合考慮各縣(區(qū))年度安排救助資金、困難群眾人數(shù)、救助人數(shù)、資金使用情況、滾存結余等因素適時補助縣(區(qū))醫(yī)療救助基金。縣(區(qū))財政部門要根據(jù)測算的資金需求和上級財政補助資金情況,足額安排本級財政醫(yī)療救助資金,并列入年度財政預算。實施過程中的缺口部分,由縣(區(qū))財政及時予以補足。
第三十八條 加強基金預算管理,在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上,統(tǒng)籌協(xié)調(diào)醫(yī)療救助基金預算和政策制定,落實醫(yī)療救助投入保障責任,強化市、縣(區(qū))財政事權責任。動員社會力量,通過慈善、社會捐助等多渠道籌集資金,統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金執(zhí)行監(jiān)督,全面實施預算績效管理。
第七章 基金監(jiān)管
第三十九條 嚴格落實《醫(yī)療保障基金使用管理條例》,加強對定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管,全面做好費用監(jiān)控、稽查審核等工作,保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢,確�；鸢踩咝�、合理使用。
第四十條 強化定點醫(yī)藥機構費用管控主體責任。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則,定點醫(yī)藥機構應優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目。除急診、搶救等特殊情形外,提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務,應當經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護人同意。
第四十一條 強化對定點醫(yī)療機構考核。救助對象醫(yī)保目錄外醫(yī)療費用占醫(yī)療總費用比例不超過10%,并納入對定點醫(yī)療機構的管理考核指標體系,由衛(wèi)健部門、醫(yī)保部門定期進行考核。
第四十二條 特困人員(孤兒)發(fā)生的醫(yī)療保障基金支付范圍外費用按《江西省民政廳 江西省財政廳 江西省衛(wèi)生健康委員會 江西省醫(yī)療保障局關于進一步做好特困供養(yǎng)對象和孤兒醫(yī)療保障工作的通知》(贛民字〔2022〕55號)等文件規(guī)定解決。
第四十三條 醫(yī)療救助對象要嚴格遵守《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》等規(guī)定,按規(guī)定享受醫(yī)療保障待遇,對騙取醫(yī)療保障基金的,依法依規(guī)追究責任。
第八章 保障措施
第四十四條 強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度,切實規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍,堅持基本保障標準,確保制度可持續(xù)發(fā)展。加強政策宣傳解讀,及時回應社會關切,營造良好輿論氛圍。
第四十五條 強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測,實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制,根據(jù)有關部門確定的監(jiān)測標準重點監(jiān)測經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭人口和農(nóng)村易返貧致貧人口,做到及時預警�？h(區(qū))民政、鄉(xiāng)村振興、醫(yī)保等有關部門加強信息共享和核查比對,協(xié)同做好風險研判和處置,建立健全防范化解因病致貧、因病返貧長效機制。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理,符合條件的及時納入救助范圍。
第四十六條 加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設,統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置,做好相應保障。進一步完善市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道三級醫(yī)療保障經(jīng)辦服務網(wǎng)絡,積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務,大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務下沉,重點提升信息化和經(jīng)辦服務水平。
第四十七條 鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目,發(fā)揮補充救助作用。促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布,推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展,豐富救助服務內(nèi)容。落實國家罕見病用藥保障機制,整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源,實施綜合保障。建立慈善參與激勵機制,落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。
第四十八條 支持工會組織積極開展職工醫(yī)療互助,規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助,加強風險管控,引導職工醫(yī)療互助保障事業(yè)健康發(fā)展。
第四十九條 支持商業(yè)健康保險發(fā)展,滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產(chǎn)品創(chuàng)新,在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
第五十條 促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接,構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
第五十一條 強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施,精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
第九章 附 則
第五十二條 發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能,實施基本醫(yī)保公平普惠政策,全市基本醫(yī)療保險參保人員享受同等的職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第五十三條 增強城鄉(xiāng)居民大病保險減負功能,在全面落實基本醫(yī)保普惠待遇政策基礎上,對特困人員、孤兒、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低50%、支付比例提高5個百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策。
第五十四條 本實施細則自2023年1月6日起實施。《南昌市人民政府辦公廳印發(fā)關于進一步加強和完善醫(yī)療救助制度的實施意見的通知》(洪府廳發(fā)〔2016〕85號)文件同時廢止。其他文件中的有關規(guī)定與本實施細則不一致的,按本實施細則規(guī)定執(zhí)行。執(zhí)行期間如國家和省有新規(guī)定的,從其規(guī)定。
二、南昌大病醫(yī)保報銷范圍比例
| 類別 | 二類 人員 | 三類 人員 | 四類 人員 |
| 傾斜救助 起付標準 | 南昌市上上年度城鄉(xiāng)居民人均 可支配收入的25% | ||
| 傾斜救助比例 | 75% | 65% | 60% |
| 傾斜救助年度最高限額(萬元) | 3 | 2 | 1 |
