為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年丹東大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、丹東大病救助政策規(guī)定
丹東市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施方案
為進一步做好重特大疾病醫(yī)療保障，切實減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，根據《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》(國辦發(fā)〔2021〕42號)和《遼寧省人民政府辦公廳關于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》(遼政辦發(fā)〔2022〕36號)，結合我市實際，制定本實施方案。
一、總體要求
(一)指導思想。以思想為指導，全面貫徹落實黨的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制，強化基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助(以下統稱“三重制度”)綜合保障，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。
(二)主要目標。健全統一的醫(yī)療救助制度，進一步做實醫(yī)療救助市級統籌，結合我市實際，規(guī)范醫(yī)療救助政策，2023年1月起新制度全面啟動實施，繼續(xù)加大財政資金投入力度，增強醫(yī)療救助托底保障能力。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協同發(fā)展、有效銜接，構建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。
二、工作措施
(一)科學確定醫(yī)療救助對象范圍
1.及時精準確定救助對象。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據救助對象類別實施分類救助。低保對象、特困人員、孤兒(含事實無人撫養(yǎng)兒童，下同)、低保邊緣家庭成員及納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口(含返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內人口，下同)，按規(guī)定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現嚴重困難的大病患者(以下稱因病致貧重病患者)，根據實際給予一定救助。具有多重身份的救助對象，按照就高不重復原則實行救助。
低保對象、特困人員、孤兒和低保邊緣家庭成員由民政部門認定;納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口由鄉(xiāng)村振興部門認定;因病致貧重病患者認定條件，按照省民政部門會同省醫(yī)療保障等相關部門制定的有關政策執(zhí)行。
(二)強化三重制度綜合保障
2.確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權益。落實各縣(市)區(qū)政府屬地責任和相關主管部門工作責任，積極推進全民參保計劃。適應人口流動和參保需求變化，靈活調整救助對象參保繳費方式，確保困難群眾及時參保、應保盡保。
3.規(guī)范分類資助參保政策。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對困難群眾參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的個人繳費部分實行分類資助。特困人員、孤兒實行全額資助;鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，低保對象、返貧致貧人口由全額資助適時調整為定額資助;低保邊緣家庭成員按其參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保個人繳費的60%給予定額資助。
4.促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障;增強補充醫(yī)療保險減負功能，完善大病保險對低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的傾斜支付政策，逐步提高職工大額醫(yī)療費用補助的保障能力。低保對象、特困人員、孤兒和返貧致貧人口的大病保險支付比例由70%提高到75%。夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險(城鄉(xiāng)居民大病保險、職工大額醫(yī)療費用補助等，下同)支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。落實農村易返貧致貧人口等困難群眾的醫(yī)保幫扶措施，推動實現鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接。
(三)夯實醫(yī)療救助托底保障
5.明確救助費用保障范圍。堅持保基本，妥善解決救助對象政策范圍內基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、門診慢特病及高值藥品費用。對救助對象經基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險支付后的政策范圍內個人自付費用(不含丙類自費費用)，包括基本醫(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內個人自付費用，按規(guī)定給予救助。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目原則上應符合國家有關基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。除國家另有明確規(guī)定外，不得擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。
6.合理確定救助待遇水平。醫(yī)療救助包括基本救助和傾斜救助，統一實行按費用救助模式。
基本救助。基本救助年度救助限額為2萬元，按救助對象身份分類設定年度起付標準、醫(yī)療救助比例。低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準，救助比例為70%;低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，救助比例為60%;因病致貧重病患者起付標準為5000元，救助比例為50%。基本救助年度救助限額、起付標準和救助比例等待遇標準按照省醫(yī)療保障部門會同財政等部門確定的標準實行動態(tài)調整。
傾斜救助。在統籌區(qū)域內就醫(yī)及規(guī)范轉診(含急診、異地安置)且在省域內就醫(yī)的救助對象，經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。按救助對象身份分類設定傾斜救助的年度救助限額、起付標準、醫(yī)療救助比例。特困人員、孤兒年度救助限額為2萬元，不設起付標準，救助比例為70%;低保對象年度救助限額為2萬元，起付標準為3000元，救助比例為70%;低保邊緣家庭成員年度救助限額為1.8萬元，起付標準為5000元，救助比例為60%;因病致貧重病患者年度救助限額為1.5萬元，起付標準為10000元，救助比例為50%。對低保對象、特困人員、孤兒等生活困難的嚴重精神障礙患者住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費用，繼續(xù)實行按床日定額救助。傾斜救助年度救助限額、起付標準和救助比例等待遇標準，由市醫(yī)療保障部門會同財政等部門根據醫(yī)療救助基金籌資水平和制度運行情況實行動態(tài)調整，與基本救助政策有效銜接。
鞏固脫貧攻堅成果過渡期內，返貧致貧人口、監(jiān)測幫扶對象、其他監(jiān)測范圍內人口的醫(yī)療救助待遇，按照鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略相關規(guī)定執(zhí)行。
(四)建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制
7.強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測機制。實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預警機制，重點監(jiān)測經基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口。因病致貧和因病返貧監(jiān)測預警標準按照省醫(yī)療保障部門會同民政、鄉(xiāng)村振興等相關部門確定的標準動態(tài)調整。
因病返貧風險監(jiān)測范圍為全部醫(yī)療救助對象(不包括因病致貧重病患者)和未納入防止返貧動態(tài)監(jiān)測范圍的脫貧人口。因病致貧風險監(jiān)測范圍為因病返貧風險監(jiān)測范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員。對以上兩類監(jiān)測對象年度內個人累計負擔的住院、門診慢特病及高值藥品費用進行動態(tài)監(jiān)測并及時預警。因病返貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5000元，參加居民醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為2萬元，參加職工醫(yī)保的因病致貧風險監(jiān)測對象的預警標準為5萬元。預警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預警信息中應包括監(jiān)測對象基本信息和個人負擔醫(yī)療費用構成等情況。民政、鄉(xiāng)村振興部門根據預警信息和工作中掌握的其他情況，按規(guī)定確定或調整監(jiān)測對象身份類別，并及時采取相應的救助、幫扶措施;醫(yī)療保障部門按照民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測對象身份類別及時給予醫(yī)療救助，并按規(guī)定落實醫(yī)保扶貧傾斜政策。
8.依申請落實綜合保障政策。全面建立依申請救助機制，暢通醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為低保對象、特困人員、孤兒的，直接獲得醫(yī)療救助。完善醫(yī)療救助對象信息交換共享機制，對低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口直接給予醫(yī)療救助。民政、醫(yī)療保障部門要加強工作銜接，優(yōu)化工作流程，做好因病致貧重病患者身份認定和依申請救助等工作。對參加基本醫(yī)療保險的因病致貧重病患者自申請救助之日前12個月內個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用，給予一次性醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助與其他社會救助、慈善救助的綜合協同保障，精準實施分層分類幫扶。綜合救助水平要根據家庭經濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。
(五)積極引導慈善等社會力量參與救助保障
9.積極發(fā)展慈善救助。建立慈善參與激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策，鼓勵各類慈善組織和其他公益類社會組織設立重特大疾病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。促進互聯網公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間信息共享，規(guī)范互聯網個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。根據經濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障。
10.鼓勵發(fā)展醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。加強政府指導和政策支持，鼓勵商業(yè)保險機構開發(fā)推廣與基本醫(yī)療保險相銜接的惠民型商業(yè)健康保險產品，將基本醫(yī)保目錄內個人負擔較高的費用和目錄外合理醫(yī)療費用納入保障范圍，并在產品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。
(六)規(guī)范經辦管理服務
11.加快推進一體化經辦。細化完善救助服務事項清單，出臺醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經辦服務。推動實行“一站式”服務、“一窗口”辦理、“一單制”結算，提高結算服務便利性。加快推進基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務融合，依托全國統一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數據歸口管理。完善定點醫(yī)療機構協議管理和考核辦法，推動定點醫(yī)療機構落實費用管控主體責任。加強基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，嚴厲查處違法違規(guī)行為，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢，確保基金安全高效、合理使用。
12.優(yōu)化救助申請審核程序。對直接救助對象進行系統標識，實行動態(tài)調整，納入基本醫(yī)保、補充醫(yī)療保險、醫(yī)療救助“一站式”結算。對經民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象，依申請救助要簡化申請、審核、救助金給付流程，加強部門工作協同，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦及結果反饋。發(fā)揮鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))等基層組織作用，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，做好政策宣傳和救助申請委托辦理等，及時主動幫助困難群眾。
13.提高綜合服務管理水平。積極推行分級診療，引導救助對象基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。經基層首診轉診的低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構住院實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。完善定點醫(yī)療機構醫(yī)療救助服務內容，提高服務質量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結算。按照安全有效、經濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。推動定點醫(yī)療機構通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內自付費用比例。做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算，按規(guī)定轉診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統籌地區(qū)救助標準。未按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。
三、組織保障
(七)加強組織領導
強化黨委領導、政府主導、部門協同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助托底保障政策落實情況作為加強和改善民生工作的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各部門要落實責任，細化政策措施，強化監(jiān)督檢查，確保政策落地見效。相關部門要加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍，切實把惠民政策落到實處。
(八)加強部門協同
建立健全部門協同工作機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經辦服務統籌協調。醫(yī)療保障部門要統籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好低保對象、特困人員、孤兒、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好農村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。
(九)加強基金預算管理
在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上，統籌協調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任，確保救助對象待遇及時支付、定點醫(yī)療機構費用及時結算。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統籌醫(yī)療救助資金使用。加強預算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預算績效管理，提高救助資金使用效率。
(十)加強基層能力建設
加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設，統籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能力配置，做好相應保障。積極引入社會力量參與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍。
本方案自2023年1月1日起實施。原相關規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。
二、丹東大病醫(yī)保報銷范圍比例
救助對象自付醫(yī)療費用通過基本救助和傾斜救助梯次減負，統一實行按費用救助模式。基本救助：年度救助限額為2萬元，按救助對象身份分類設定年度起付標準、醫(yī)療救助比例。低保對象、特困人員、孤兒不設起付標準，救助比例為70%;低保邊緣家庭成員起付標準為2000元，救助比例為60%;因病致貧重病患者起付標準為5000元，救助比例為50%。傾斜救助：在統籌區(qū)域內就醫(yī)及規(guī)范轉診(含急診、異地安置)且在省域內就醫(yī)的救助對象，經基本醫(yī)保、大病保險等補充醫(yī)療保險、基本救助綜合保障后個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助。特困人員、孤兒年度救助限額為2萬元，不設起付標準，救助比例為70%;低保對象年度救助限額為2萬元，起付標準為3000元，救助比例為70%;低保邊緣家庭成員年度救助限額為1.8萬元，起付標準為5000元，救助比例為60%;因病致貧重病患者年度救助限額為1.5萬元，起付標準為10000元，救助比例為50%。
