一、職工醫保
（一）住院待遇
起付標準：職工醫保參保人員符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費按醫療機構等級設立統籌基金起付標準：一級及其他醫療機構200 元，二級及相應醫療機構300 元，三級及相應醫療機構600元。
2.最高限額：一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用（含特殊病種門診）年度最高限額為上年度全省在崗職工年平均工資的 6 倍。
3.支付比例：一個醫保年度內，參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院醫療費用，累計在起付標準以下部分由個人自負；超過起付標準至最高限額以下部分，在職人員和退休人員住院統籌基金分別支付 90%和 95%，個人分別自負 10%和 5%；超過最高限額的住院醫療費用，住院統籌基金不予支付。
（二）門診待遇
1.起付標準：參保人個人賬戶當年資金支付完畢后，門診統籌基金設立起付標準，分別為在職人員 600 元,退休人員 400 元。
2.政策內最高限額與支付比例：門診醫療費在起付標準以下部分，由參保人員個人自負；門診醫療費超過起付標準至最高限額 10000 元以下的部分，由門診統籌基金按照下列比例負擔：
①在三級及相應醫療機構就醫的，門診統籌基金支付 60%，個人自負 40%；
②在二級及相應醫療機構就醫或者在急救車內搶救的，門診統籌基金支付 70%，個人自負 30%；
③在一級及其他醫療機構、社區衛生服務機構、零售藥店就醫購藥的，門診統籌基金支付 80%，個人自負 20%。
超過最高限額的門診醫療費用，職工醫保基金不予支付。
3.職工個人賬戶支付政策：
①個人賬戶當年資金用于支付符合基本醫療保險規定范圍的在定點醫療機構就醫的門（急）診費用和在定點零售藥店購買藥品的費用；
②個人賬戶歷年結余資金可用于支付基本醫療保險按規定由個人承擔的自理、自付、自費醫療費用；可用于支付使用除國家擴大免疫規劃以外的預防性免疫疫苗費用；可用于支付職工醫保參保人員配偶、子女、父母的醫療保障費用，實現家庭成員之間共濟互助；
③個人賬戶歷年結余資金可用于支付參保人員本人、近親屬購買商業健康保險。
（三）特殊病種待遇
職工醫保特殊病種門診范圍按以下規定執行，待遇標準視同住院，其醫療費用列入統籌基金支付范圍，具體病種為：
1.各類惡性腫瘤的治療；
2.器官移植后的抗排異治療；
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系統性紅斑狼瘡的治療；
5.再生障礙性貧血的治療；
6.血友病的治療；
7.精神分裂癥治療；
8.重癥情感性精神障礙治療；
9.肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）；
10.兒童孤獨癥治療
（四）門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍：我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）、高脂血癥、癲癇等14種。
今后根據醫保基金承受能力以及疾病譜變化情況和慢性病管理實際，在上述病種范圍基礎上，由市醫療保障部門會同相關部門對慢性病病種進行適時統一調整。
2.支付政策：參保人員慢性病門診治療擴大到各級定點醫療機構和指定藥店，職工醫保慢性病門診報銷比例按《溫州市全民基本醫療保險辦法》執行。長期異地居住人員慢性病可在居住地指定定點醫療機構門診就醫，相關政策按參保地執行。
二、城鄉居民醫保
（一）住院待遇
1.起付標準：城鄉居民醫保一個醫保年度內設一次住院起付標準，具體為：一級及其他醫療機構 300 元，二級及相應醫療機構 400 元，三級及相應醫療機構 700 元。
2.最高限額：一個醫保年度內，符合基本醫療保險規定范圍的住院費用最高限額，原則上按繳費當年的上年度當地城鄉居民年人均可支配收入的 6 倍以上確定，2020年最高限額應達到20 萬元。
3.支付比例：城鄉居民醫保：參保人員發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院累計醫療費用，起付標準以下部分，由個人自負；超過起付標準至最高限額以下的醫療費用，城鄉居民醫保基金按以下比例支付：
①在一級及其他醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付90%，個人自負 10%；
②在二級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付80%，個人自負 20%；
③在三級及相應醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付70%，個人自負 30%；
④在溫州市外醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付50%，個人自負 50%。
（二）門診待遇
1.起付標準：本市城鄉居民醫保基金門診統籌起付標準為 100 元。其中，已實施國家基本藥物制度的社區衛生服務機構，不設起付標準。一個醫保年度內設一次門診起付標準。
2.政策內最高限額與支付比例：在一個醫保年度內，參保人員（大學生除外）符合基本醫療保險規定范圍的門診費用，起付標準以下的部分，由個人自負；超過起付標準至最高限額 1500 元以下的部分，按以下比例支付：
①在政府舉辦的基層醫療機構就醫的，城鄉居民醫保基金支付 50%，個人自負 50%；
②在市內其他定點醫療機構就醫或在定點零售藥店購藥的，城鄉居民醫保基金支付 35%，個人自負 65%。
超過最高限額的門診醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
（三）特殊病種
城鄉居民醫保特殊病種門診范圍按以下規定執行，待遇標準視同住院，其醫療費用列入統籌基金支付范圍，具體病種為：
1.各類惡性腫瘤的治療；
2.器官移植后的抗排異治療；
3.腎功能衰竭的腹膜透析、血液透析；
4.系統性紅斑狼瘡的治療；
5.再生障礙性貧血的治療；
6.血友病的治療；
7.精神分裂癥治療；
8.重癥情感性精神障礙治療；
9.肺結核病輔助治療（國家免費抗結核病藥物治療除外）；
10.兒童孤獨癥治療
（四）門診慢性病待遇
1.門診慢性病范圍：我市門診慢性病病種暫定為高血壓、糖尿病、肺結核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風濕關節炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥（情感性精神病）、高脂血癥、癲癇等14種。
今后根據醫保基金承受能力以及疾病譜變化情況和慢性病管理實際，在上述病種范圍基礎上，由市醫療保障部門會同相關部門對慢性病病種進行適時統一調整。
2.支付政策：城鄉居民基層醫療機構慢性病門診費用報銷不設醫保起付標準，一個醫保年度內政策內門診費用最高限額維持不變，城鄉居民基層醫療機構慢性病門診報銷比例為60%（其中肺結核基層門診報銷比例不低于70%），在門診指定藥店報銷比例按二級醫療機構執行。高血壓、糖尿病參保患者在二級醫療機構門診發生的降血壓、降血糖藥品費用由統籌基金支付，政策范圍內支付比例達到50%以上。
三、就醫管理
（一）市內就醫
參保人員市內跨參保地就醫發生的醫療費用，個人不再自理，直接按參保地基本醫療保障待遇報銷。
（二）轉診
參保人員因病情需要轉溫州市外（省內“一卡通”醫療機構除外）就診的，需轄區內二甲或以上醫療機構（溫州市區原則上需三級醫療機構）出具轉診證明書。
1.已辦理轉診手續或因緊急情況就醫的參保人員，其發生的符合基本醫療保險規定范圍的住院和特殊病種門診醫療費用，職工醫保參保人員先由個人按 10%自理，再按參保地基本醫療保險住院統籌待遇支付；城鄉居民醫保參保人員辦理轉診手續在溫州市外醫療機構住院的，城鄉居民醫保基金支付50%，個人自負 50%。
2.未辦理轉診手續（緊急就醫除外）的參保人員，自行到溫州市外醫療機構就診的，其醫療費用報銷比例在原有基礎上，下降比例 25%。
（三）市外門診就診
1.職工醫保參保人員按規定轉市外就診發生的門診醫療費用，個人不再自理，直接按參保地基本醫療保障待遇報銷。
2.城鄉居民醫保參保人員轉溫州市外就醫發生的門診醫療費用，城鄉居民醫保基金不予支付。
