備受關(guān)注的醫(yī)保新政于本月起落地實施。記者今日從市醫(yī)療保障局召開的溫州市基本醫(yī)保慢性病門診保障制度和大病保險制度媒體通氣會上獲悉，7月1日以來，我市進(jìn)一步完善慢性病門診保障制度，健全大病保險制度。其中，城鄉(xiāng)居民慢性病門診基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)報銷比例提高至60%，規(guī)定病種增至14個；大病保險起付線下調(diào)至2.35萬元，封頂線提至35.25萬元，報銷比例統(tǒng)一為60%。
據(jù)了解，市醫(yī)保局打出的政策“組合拳”，涉及全體職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，覆蓋780多萬參保人。新政究竟帶來哪些變化？參保人又將如何受益？市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人就此進(jìn)行解讀。
慢性病門診保障制度
報銷變多了 購藥更方便
隨著人口老齡化進(jìn)程的不斷加快，生活方式、生態(tài)環(huán)境等對健康的影響逐步顯現(xiàn)，慢性病發(fā)病、患病人數(shù)不斷增多，群眾慢性病疾病負(fù)擔(dān)日益加重。我市于2018年探索建立了慢性病門診保障制度，將高血壓、糖尿病等12個病種納入慢性病門診保障范圍，先后實行連續(xù)處方制度，慢性病藥品第三方配送試點等，有效保障了參保患者的用藥需求。
為進(jìn)一步完善慢性病門診保障制度，我市出臺了《關(guān)于建立健全基本醫(yī)療保險慢性病門診保障制度的實施方案》（以下簡稱《方案》），從7月1日開始實施。
1、變化一：規(guī)定病種增至14個
新政對原有慢性病種進(jìn)行了調(diào)整，從過去12種調(diào)整為14種，在高血壓、糖尿病、肺結(jié)核、冠心病、支氣管哮喘、慢性腎臟病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肝病、帕金森病、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、阿爾茨海默病、精神分裂癥(情感性精神病)的基礎(chǔ)上，新增了高脂血癥和癲癇2個病種。
據(jù)介紹，病種的調(diào)整主要依據(jù)我市疾病譜確定的，優(yōu)先考慮發(fā)病率較高的病種，結(jié)合醫(yī)保基金收支情況，確保慢性病制度的可及性和覆蓋面。
2、變化二：報銷比例提高至60%
患有14種慢性病的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員，就醫(yī)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。根據(jù)《方案》，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病的門診報銷比例提高10個百分點，從現(xiàn)行50%提高到60%，其中肺結(jié)核基層門診報銷比例不低于70%。
此外，城鄉(xiāng)居民基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病門診費用報銷不設(shè)醫(yī)保起付標(biāo)準(zhǔn)，一個醫(yī)保年度內(nèi)政策內(nèi)門診費用最高限額1500元維持不變。
3、變化三：可在378家指定藥店結(jié)算
根據(jù)城鄉(xiāng)居民參保人員普遍反映的在醫(yī)保定點藥店購買慢性病藥無法刷卡結(jié)算的問題，《方案》有了新突破，在全市范圍內(nèi)選擇了378家藥店作為慢性病門診服務(wù)指定藥店，開通慢性病刷卡結(jié)算功能，參保患者可就近在藥店購藥實時刷卡結(jié)算。
市醫(yī)保局相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋，慢性病參保患者在我市各級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診后，憑定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)外配處方或浙江省互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院平臺電子處方，就能到參保所在統(tǒng)籌區(qū)指定醫(yī)保定點藥店刷卡購買慢性病病種相關(guān)藥品，這將極大方便老年患者就近購藥。
我市還建立了慢性病連續(xù)處方制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可根據(jù)患者病情，一次處方醫(yī)保用藥量延長到12周，并制定了專門的慢性病用藥目錄，涉及品種數(shù)量5000余種。
4、變化四：藥品第三方配送試點擴(kuò)大
此外，慢性病藥品第三方配送試點進(jìn)一步擴(kuò)大。14個慢性病種藥品納入配送范圍，依托現(xiàn)有“藥品配送平臺+醫(yī)藥物流服務(wù)商+定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)”醫(yī)保藥品配送網(wǎng)絡(luò)，如醫(yī)院沒有配備相關(guān)藥品的，由醫(yī)生開具慢性病連續(xù)處方后，可將藥品配送信息上傳到該平臺，由入駐該平臺的第三方醫(yī)藥物流服務(wù)商提供配送上門服務(wù)，并免收配送費。在此基礎(chǔ)上，按照“保覆蓋、保供應(yīng)、保配送”的要求，每家醫(yī)藥連鎖藥店集團(tuán)在每個縣（市、區(qū)）至少有1家門店提供配送上門服務(wù)。通過實行第三方配送，將有效化解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品配備不全、不足的問題，真正打通藥品配送“最后一公里”。
來源：視覺中國
大病保險制度
籌資變多了 待遇提高了
大病保險制度，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障，是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。
記者了解到，我市于2013年建立了大病保險制度，目前已構(gòu)建起以基本醫(yī)保為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、社會慈善和商業(yè)保險為補(bǔ)充的多層次醫(yī)療保障體系，在化解參保患者大病風(fēng)險、減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)等方面發(fā)揮了積極作用。今年我市進(jìn)一步調(diào)整完善大病保險政策，出臺了《關(guān)于進(jìn)一步健全大病保險制度的通知》（以下簡稱《通知》），并從7月1日開始實施。
1、變化一：起付線下調(diào)封頂線提高
根據(jù)《通知》，大病保險起付線從現(xiàn)行3.26萬元下調(diào)為2.35萬元，封頂線從32.6萬元提高到起付線的15倍即35.25萬元。也就是說，在一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員因住院和特殊病種門診發(fā)生的醫(yī)療費用，在經(jīng)過基本醫(yī)保報銷后，在起付線2.35萬元以上至起付標(biāo)準(zhǔn)35.25萬元以下的合規(guī)醫(yī)療費用，將由大病保險基金支付，支付比例為60%，大病患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)將進(jìn)一步減輕。
以某企業(yè)在職人員患胃癌為例，于2019年度在市區(qū)三級定點醫(yī)院（住院起付線600元），累計醫(yī)藥費用99萬元，其中自費18萬元，自理1萬元，符合基本醫(yī)保費用60萬元，大病藥品費用20萬元。經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷493192.8元后，個人自負(fù)54799.2元，個人自付51408元，大病保險基金支付約169984.32元=（住院起付線600+個人自負(fù)54799.2+個人自付51408+大病藥品費用200000-大病起付線23500）×報銷比例60%。
2、變化二：籌資標(biāo)準(zhǔn)上漲了25元
大病保險基金又是如何籌資的呢？2019年全市大病保險人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為65元，其中，職工大病保險費從職工醫(yī)保基金和個人賬戶中一次性劃轉(zhuǎn)，個人承擔(dān)26元，按年已經(jīng)一次性從個人賬戶中劃轉(zhuǎn)；城鄉(xiāng)居民大病保險費用從城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中整體劃撥。這較2018年籌資標(biāo)準(zhǔn)40元上漲了25元。
3、變化三：貧困人群傾斜加大
我市特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員和其他建檔立卡低收入農(nóng)戶等貧困人群，大病保險起付線再降低50%，即11750元，支付比例提高5個百分點達(dá)到65%，全面取消上述人群大病保險封頂線。
同時，為減輕貧困人群就醫(yī)后的跑腿墊資之苦，針對貧困人群大病患者在縣域內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實行先診療后付費，并計劃從今年9月起實行基本醫(yī)保、大病保險和醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算。
