銅川市城鄉居民基本醫療保險實施辦法

第十六條 城鄉居民醫保待遇分三類，包括住院報銷待遇、普通門診統籌報銷待遇、門診慢特病報銷待遇。其中，門診慢特病待遇包括門診慢性病待遇、門診大病待遇、門診特殊病待遇以及門診特殊用藥待遇等。

第十七條 城鄉居民醫保待遇設置起付標準和最高支付限額，參保人憑社會保障卡結算醫療費用。醫療機構技術級別越高起付標準越高，同一級別醫療機構的起付標準按照全市上年度該技術級別醫療機構年度住院平均醫療費用的20%左右設置，上下浮動不超過5個百分點，起付線標準實行動態管理，適時調整。參保年度內在定點醫藥機構發生的住院、門診等醫療費用，統籌基金最高支付限額為13萬元。支付限額實行動態調整，按照不低于統籌地區上年度城鄉居民人均可支配收入的6倍設置。第十八條 城鄉居民醫保統籌基金的支付范圍應當符合中省關于基本醫療保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準的規定以及法律、法規的有關規定。第十九條 城鄉居民醫保住院起付標準及支付比例：（一）統籌區域內鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構起付標準為300元，一級協議醫療機構起付標準為500元，政策范圍內報銷比例均為75%；（二）統籌區域內二級協議醫療機構起付標準為900元，政策范圍內報銷比例為65%；（三）統籌區域內三級協議醫療機構起付標準為1800元，政策范圍內報銷比例為55%；（四）統籌區域外協議醫療機構住院起付標準：鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構起付標準為300元，一級醫療機構起付標準為800元，二級醫療機構起付標準為1800元，三級醫療機構起付標準為3600元;（五）經過規范轉診或者備案登記的異地就醫報銷比例：鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構、一級醫療機構均為70%，二級醫療機構為60%，三級以上醫療機構為50%。外傷患者在異地救治的需經參保地醫療保險經辦機構進行登記和批準后享受城鄉居民醫保待遇。第二十條 建立普通門診統籌制度。普通門診統籌費用額按每人每年120元確定。鄉鎮衛生院、社區醫療服務機構和村衛生室開展普通門診統籌工作，由統籌基金按60%的比例支付。第二十一條 建立城鄉居民門診慢性病、特殊病（簡稱門診慢特病）管理制度，采取鑒定登記管理，具體辦法由市級醫保部門制定。參保人員經鑒定享受門診慢特病治療待遇的，在慢特病定點醫藥機構（慢特病管理中心）登記管理，發生的藥品費用，符合規定的，在門診慢特病病種最高支付限額以內的部分，由統籌基金按比例支付。第二十二條 建立城鄉居民門診大病管理制度，采取指定登記管理。參保人員在指定醫療機構登記后，發生的門診大病治療費用，符合規定的，由統籌基金按照支付限額、起付標準和規定的報銷比例支付。第二十三條 建立門診特殊藥品（國家談判藥品）管理制度，采取備案登記管理。納入管理的參保人員使用特殊藥品時，個人負擔后的剩余部分由統籌基金按規定的比例支付。第二十四條 異地就醫采取登記管理，參保人員異地就醫應在參保地醫保部門進行登記。醫療機構成立醫聯體、醫共體的，鼓勵雙向轉診。建立靈活多樣的登記備案方式，為參保人員在異地定點醫療機構治療提供方便。異地就醫執行就醫地規定的支付范圍及有關規定。醫保基金起付標準、最高支付限額等執行參保地政策。第二十五條 完善城鄉居民大病保險制度，由商業保險機構承辦大病保險。醫保部門制定大病保險待遇政策并負責大病保險的招標和監督管理。參保人員在定點醫療機構住院費用經城鄉居民醫保基金支付后，個人負擔的合規醫療費用超過大病起付標準的部分，由城鄉居民大病保險按一定比例賠付。第二十六條 建立城鄉居民醫療救助制度，醫保部門聯合財政、民政等部門制定相應的制度，并按照各自職能進行監督管理。第二十七條 城鄉居民醫保為住院生育和產前檢查提供保障，參照銅川市職工生育醫療費的標準和產前檢查的項目執行。第二十八條 城鄉居民醫保對兒科患者以及老年人等特殊人群的保障，按照省級醫保部門統一制定的政策執行。第二十九條 下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：（一）應當從工傷保險基金中支付的；（二）應當由第三人負擔的；（三）應當由公共衛生負擔的；（四）在境外就醫的；（五）體育健身、養生保健、健康體檢、功能改善等項目內容產生的；（六）不符合基本醫療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施標準所規定項目范圍的，國家另有規定的除外；（七）國家規定的基本醫療保險基金不予支付的其他費用。