為進一步減輕城鎮居民基本醫療保險參保人員大病醫療費用負擔，完善城鎮居民大病醫療保險制度，健全多層次醫療保障體系，有效緩解因病致貧、因病返貧問題，根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）和《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發[2015]79號）要求，現合我市實際，制定本辦法。
一、保障內容
（一）參保對象
大病保險的參保對象為：參加我市城鎮居民基本醫療保險的人員。
（二）保障范圍
參保居民患病住院和特殊慢性病門診治療所發生的高額醫療費用，按城鎮居民基本醫保規定支付后，個人年度累計負擔符合政策范圍內的醫療費用中超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。大病保險嚴格執行湖北省城鎮基本醫療保險藥品目錄，診療項目、醫療服務設施范圍和支付標準目錄。
（三）保障水平
1、起付標準。2016-2018年全市大病保險起付標準為1.2萬元。
2、支付比例。起付標準以上部分由大病保險分段按比例報銷。一個保險年度內，符合大病保險保障范圍的個人負擔金額累計計算、分段報銷、按次結算。累計金額在1.2萬元以上3萬元（含）以下部分賠付55%；3萬元以上10萬元（含）以下部分賠付65%；10萬元以上部分賠付75%，年度最高支付限額為30萬元。一個保險年度內，每名參保患者只扣除一次大病保險起付標準金額。在計算大病保險個人累計負擔額度時，不扣除貧困患者當年享受的醫療救助額度。
二、完善籌資機制
（一）籌資標準。大病保險籌資標準根據省政府文件關于“一般按照上年度城鄉居民基本醫保人均籌資標準的5%至10%確定”的規定，2016年籌資標準建議確定為30元。以后根據經濟發展和大病保險制度運行情況適時調整。
（二）資金來源。大病保險資金從城鄉居民基本醫�；鹬袆潛�，參保居民不另外繳費。
（三）資金管理。市級大病保險經辦機構按照合同約定及時、足額撥付給中國人民財產保險公司十堰分公司。大病保險基金實行統收統支、專賬管理、�？顚Ｓ�、獨立核算。保險公司承辦城鎮居民大病保險的保費收入免征營業稅。
三、規范經辦服務
（一）續簽保險合同。2015年至2018年，城鎮居民大病保險業務仍由中國人民財產保險公司十堰分公司承辦，簽訂保險合同。
（二）規范合同管理。合同期限以3年為一個周期。在合同中明確籌資標準、保障范圍、費用結算及支付標準、盈虧和風險控制與處理、信息交換與保護、考核辦法、監督管理、違約責任等內容。遵循收支平衡、保本微利原則,中國人民財產保險公司十堰分公司綜合費率控制在實際保費收入總額的5%以內，原則上按5%執行。超過綜合費率5%部分的結余資金返還甲方并入基本醫�；穑环钦咝蕴潛p全部由乙方承擔；若當年政策性虧損綜合費率小于5%，由乙方承擔，當年政策性虧損綜合費率大于5%以上的部分，由甲乙雙方各分擔50%。
（三）提升服務質量。中國人民財產保險公司十堰分公司應當依據本市大病保險有關政策制定經辦管理服務流程，經市人力資源和社會保障局批準后執行。承保保險公司應當統一服務標準和費用審核規范，做好業務咨詢和辦理服務工作。要及時、足額按政策賠付大病醫療費用；加強與城鄉居民基本醫保經辦服務的銜接，對納入城鎮醫療救助范圍的民政優撫、低保、特殊困難、重度殘疾等困難群體參保人員，依次按照基本醫療保險、大病保險的順序結算醫療費用，提供“一站式”即時結算服務，簡化報銷手續，加強異地就醫核查，推動異地醫保即時結算；建立專業隊伍，配合醫療保險經辦機構加強對醫療服務行為的監管，控制醫療費用。
保險公司對因管理大病保險獲取的個人信息承擔保密責任，不得將個人信息用于管理大病保險以外的其他用途，不得向第三方交換。
四、強化監督管理
市人力資源和社會保障行政部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系，建立考核保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，對考核不合格的予以扣減，督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。
市醫療保險管理局要按照合同約定的權利與義務，支持商業保險機構做好基本醫療保險服務體系和信息系統與大病保險的銜接和協作。建立大病信息通報制度，支持商業健康保險信息系統與基本醫保、醫療機構信息系統進行必要的信息共享。
中國人民財產保險公司十堰分公司要對承辦居民大病保險獲得的保費實行單獨核算，專賬管理，每季度將大病保險資金收入情況、參保人員醫療費用補償情況、成本情況及盈虧情況向市人社局和醫保局報告，查找問題及原因，提出改進工作的意見和建議，作為績效考核和調整政策的參考依據。要及時對資金使用情況進行風險評估，對住院率、次均住院費用和天數、費用分布和結構比例、病人流向、基金使用率、病人個人負擔率等指標進行重點檢測，確定預警線、運行風險點，為大病保險制度的平穩運行提供決策分析。
各縣（市、區）人民政府要充分認識大病保險工作的重要性，進一步健全工作機制，抓緊組織實施。各級人社部門要密切跟蹤工作進展，及時研究解決新情況新問題，不斷完善大病保險制度。
