為什么要建立城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)制度？

鐘科長(zhǎng)：近年來(lái),隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但由于我國(guó)的基本醫(yī)療保障制度,特別是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平還比較低,人民群眾對(duì)大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重的問(wèn)題反映仍較強(qiáng)烈。城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn),是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上,對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排,可進(jìn)一步放大保障效用,是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展這項(xiàng)工作，既可以減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān),大力解決因病致貧、因病返貧等問(wèn)題，也是建立健全多層次醫(yī)療保障體系,推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè)的內(nèi)在要求，更是進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì),促進(jìn)社會(huì)公平正義的重要舉措。

哪些人可享受城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保？

鐘科長(zhǎng)：目前，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人員。參保人參加大病保險(xiǎn)不需要另行繳費(fèi)，參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保即可直接享受大病保險(xiǎn)待遇。大病保險(xiǎn)資金直接從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中籌集，原則上控制當(dāng)年城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%。，我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)成年人為每人每年22元，未成年人為16.5元。隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的發(fā)展，將結(jié)合醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況，以及大病保險(xiǎn)保障水平等因素變化，調(diào)整年度城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)的籌資比例。

什么條件可納入城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)保？

鐘科長(zhǎng)：我市早在2009年啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度時(shí)，按照《江西省城鎮(zhèn)居民大病補(bǔ)償醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法》文件精神，先行實(shí)施了居民大病保險(xiǎn)，對(duì)參保患者超過(guò)6萬(wàn)元以上符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入居民大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金報(bào)銷，報(bào)銷比例為一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)90%、二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)85%、三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)80%、轉(zhuǎn)外診70%；年度內(nèi)最高支付限額為基本醫(yī)療保險(xiǎn)以上10萬(wàn)元。

《萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案(試行)》實(shí)施后，在原有的大病報(bào)銷基礎(chǔ)上，將大病保險(xiǎn)年度內(nèi)最高支付限額提高至14萬(wàn)元，并增加了個(gè)人自付部分的報(bào)銷。按照文件規(guī)定，參保居民年度累計(jì)政策范圍內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的住院費(fèi)用和醫(yī)院門(mén)診特殊慢性病費(fèi)用達(dá)到起付線標(biāo)準(zhǔn)以上的(度起付線標(biāo)準(zhǔn)為2.1萬(wàn)元)，納入大病保險(xiǎn)補(bǔ)償范圍，按50%的比例補(bǔ)償，此段支付限額上不封頂，這是我市各項(xiàng)醫(yī)保制度中首個(gè)報(bào)銷上不封頂?shù)碾U(xiǎn)種。

每年最多可報(bào)銷多少錢？

鐘科長(zhǎng)：按照我市現(xiàn)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策，年度內(nèi)最高支付限額達(dá)20萬(wàn)元以上，即城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)段報(bào)銷6萬(wàn)元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷14萬(wàn)元，個(gè)人負(fù)擔(dān)部分報(bào)銷上不封頂。如安源區(qū)居民張某在2013年內(nèi)因病在市醫(yī)院住院，發(fā)生政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用共26萬(wàn)元，按照2013年的居民大病政策，張某可報(bào)銷費(fèi)用為基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷6萬(wàn)元(10萬(wàn)元×60%)，剩余16萬(wàn)元進(jìn)入大病保險(xiǎn)報(bào)銷80%(三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn))，為12.8萬(wàn)元，因2013年大病最高支付限額為10萬(wàn)元，張某大病只能報(bào)銷10萬(wàn)元，總共報(bào)銷16萬(wàn)元。實(shí)施新的大病政策后，類似患者不但大病保險(xiǎn)限額增加了，而且可以報(bào)銷個(gè)人負(fù)擔(dān)部分費(fèi)用。如張某基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后的16萬(wàn)元按照居民大病醫(yī)保可報(bào)銷12.8萬(wàn)元，剩余個(gè)人負(fù)擔(dān)部分為7.2萬(wàn)元(4萬(wàn)+3.2萬(wàn)元)，減去起付線2.1萬(wàn)元后報(bào)銷50%，即個(gè)人負(fù)擔(dān)部分可報(bào)銷2.55萬(wàn)元，一共可報(bào)銷21.35萬(wàn)元，同比2013年可多報(bào)銷5.35萬(wàn)元。

特殊困難居民有什么優(yōu)惠政策？

鐘科長(zhǎng)：特殊困難群體參保人(城鎮(zhèn)低保對(duì)象、城鎮(zhèn)重度殘疾學(xué)生和兒童、喪失勞動(dòng)能力的城鎮(zhèn)重度殘疾人、城鎮(zhèn)低收入家庭60周歲以上的老年人和未成年人、已失業(yè)又未納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的14類退役士兵)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人不繳費(fèi)，按籌資標(biāo)準(zhǔn)由財(cái)政根據(jù)有關(guān)規(guī)定全額負(fù)擔(dān)。大病個(gè)人負(fù)擔(dān)部分起付線標(biāo)準(zhǔn)下降到80%(特殊困難群體起付線標(biāo)準(zhǔn)為1.68萬(wàn)元)。

如何辦理相關(guān)報(bào)銷手續(xù)？

鐘科長(zhǎng)：我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)，按照省人社廳、省財(cái)政廳關(guān)于城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的相關(guān)要求，市人力資源和社會(huì)保障局制定了萍鄉(xiāng)市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)招標(biāo)需求和評(píng)分細(xì)則，經(jīng)市政府采購(gòu)辦批準(zhǔn)，委托市公共資源交易中心組織城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)競(jìng)爭(zhēng)性談判，確定了由中國(guó)人壽保險(xiǎn)股份有限公司江西省分公司承辦我市城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)服務(wù)業(yè)務(wù)。

商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)中標(biāo)后，將建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)之間實(shí)時(shí)互聯(lián)互通，并在醫(yī)保經(jīng)辦大廳設(shè)立專門(mén)服務(wù)窗口，實(shí)行大病報(bào)銷即時(shí)結(jié)算。對(duì)單次住院符合起付規(guī)定的提供即時(shí)結(jié)算服務(wù)；多次住院累計(jì)費(fèi)用符合起付規(guī)定的，在10個(gè)工作日內(nèi)補(bǔ)償?shù)轿唬粚?duì)在省(市)外異地就醫(yī)患者，自申請(qǐng)之日起15個(gè)工作日內(nèi)完成結(jié)算服務(wù)。

政府如何對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司進(jìn)行監(jiān)管？

鐘科長(zhǎng)：商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算，確保資金安全，保證償付能力。市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)通過(guò)日常抽查、信息化監(jiān)管和建立投訴受理渠道等多種方式，督促商業(yè)保險(xiǎn)公司按合同要求切實(shí)履行職責(zé)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平。財(cái)政部門(mén)加強(qiáng)管理利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買大病保險(xiǎn)服務(wù)相關(guān)財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算情況。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定對(duì)承辦商業(yè)保險(xiǎn)公司的保費(fèi)運(yùn)營(yíng)情況進(jìn)行審計(jì)。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況，市人力資源和社會(huì)保障局可以提前終止或解除合作，并依法依規(guī)依約追究責(zé)任。　另外，商業(yè)保險(xiǎn)公司每年底向市人力資源和社會(huì)保障局和市醫(yī)療局提交承辦大病保險(xiǎn)工作情況報(bào)告，市人社部門(mén)將與承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)。