一、惠州市參保人住院報銷比例及生育備案問題

1職工醫保報銷比例

連續繳費不滿6個月社保報銷范圍內按50%報銷，繳費滿6個月以上社保報銷范圍內按95%報銷。

2居民醫保報銷比例

社保報銷范圍內按85%報銷。

3生育保險報銷比例

1.職工生育連續參保不滿6個月按70%報銷，連續繳費滿6個月以上的（不含6個月）按100%報銷；

2.居民生育社保報銷范圍內按90%報銷；

3.生育報銷的必須到社保局（社保所）備案登記后方可享受。（攜帶夫妻雙方身份證、結婚證、計劃生育證、產檢本（或宮內妊娠B 超單，4證齊全方可辦理）

4新生兒報銷

新生兒出生之日起8個月內（含8個月）為其購買了居民醫保的，期間因病住院所發生符合規定的醫療費用，可返回醫院報銷。

5住院費用結算問題

我院（二級醫院）住院起付標準400元，甲類項目：按報銷比例報銷；乙類項目：自費5%，剩下的按95%計算再按患者報銷比例計算；社保控制項目：按照惠州醫保政策規定比例報銷。

6大病二次補償支付標準

參保人年度內產生符合醫保政策規定的住院醫療費用個人自付比例部分（含起付標準）總額超過1萬元以上的費用由大病保險再支付95%，參保人出院結算時自動報銷。

注：未經批準轉院自行到本市行政區域外定點醫療機構和非定點醫療機構就醫的（異地就讀的學生除外）以及辦理異地就醫后到非選定醫療機構就醫的不納入大病二次補償的支付范圍。

7外傷患者審批流程

涉及外傷的患者，需拿醫生開具的《社保入院通知單》、患者身份證復印件到出入院辦理處或醫保辦蓋章后到社保局審批。

職工醫保請到惠東縣各地社保所，居民醫保請到戶口所在地社保所。 咨詢電話：0752-8801850。

8惠州惡性腫瘤化療病人結算問題

惡性腫瘤患者同一化療療程，一年只需交一次起付金（800元）。

二、異地參保人門診、特定門診、住院報銷比例及登記備案的相關問題

1異地參保人在門診就醫、申請了當地的特定門診或慢性病門診，能否直接聯網結算？

因全國聯網暫時只針對住院所發生的費用，所以省內異地參保人和跨省異地參保人在門診就醫不可直接報銷，也不可用特定門診聯網結算，無論是門診還是特定門診都需按自費結算。

2異地參保人在我院發生的門診費用需要準備什么資料回當地報銷？

無論是門診費用還是特定門診費用能否回當地報銷？需要準備什么資料報銷？都需咨詢參保地社保局。

3異地生育、外傷患者是否可直接在我院聯網報銷？

無論是省內還是省外的異地患者，涉及生育和外傷住院的患者，都不可在我院直接聯網結算，至于能否回當地報銷，請咨詢各參保地的社保局。

4省內異地醫保如何備案？

省內異地參保人除（生育住院、意外傷住院）在我院住院的，需先到當地社保局辦理備案手續后才可在我院聯網結算，可先致電咨詢參保地社保局。

5跨省新農合參保人如何備案？

接衛健局通知：凡是遼寧、吉林、貴州（不包括黔西南州）、陜西（不包括延安市）、安徽（不包括六安市、滁州市、合肥市、蚌埠市）、海南（不包括三亞、陵水）和西藏七個省市參保的新農合參保人，提供身份證原件可在我院醫保辦進行網上備案，備案成功后可直接聯網結算，非新農合參保人需提供社保卡。

6跨省非新農合參保人如何備案？

住院前需到當地社保經辦機構辦理異地就醫備案登記手續（也可先致電參保地社保機構咨詢備案手續的相關流程，聯系電話：區號+12333）。

備案成功且辦理入院手續后，請告知醫生，帶上醫生開具的《社保入院通知書》和患者的社保卡前往出入院辦收費處辦理社保登記，如收費處能查到該患者的備案信息并成功登記社保的，患者出院時可直接聯網結算，如登記不成功的，患者需聯系當地社保局核實是否備案成功及備案信息是否有誤，登記失敗具體原因請咨詢出入院辦收費處的工作人員。

7跨河南省息縣的參保人如何辦理聯網結算？

持醫療本、戶口本和身份證可直接到出入院辦理處聯網結算。

8住院費用結算問題？

異地參保人住院的起付金額、報銷項目（藥品和耗材）、報銷比例是根據患者參保地社保機構的起付金額標準和報銷比例為準，詳情請咨詢參保地社保經辦機構。

三、惠州市參保人門診選點和報銷的相關問題

參保人應按本人或家庭長住地就近原則，選擇一家普通門診定點醫療機構作為本人或家庭下一年度的門診首診醫療機構，參保人選定的門診定點機構，1個年度內保持不變。需變更下一年度門診定點的，需在每年10月至12月到所選門診定點醫療機構或參保地社保經辦機構辦理變更定點手續。

1職工醫保門診報銷比例

一級醫院報銷80%、二級醫院報銷60%、三級醫院報銷55%，單次報銷限額140元，一年有1000元的費用報銷金額。

2居民醫保門診報銷比例

不可選二級以上醫院做定點醫院，一級醫院報銷70%，單次報銷限額70元，一年有800元的費用報銷金額。

3產檢門診報銷比例

參保人發生符合規定的費用個人只需支付個人應支付的部分。超出醫保基金最高支付總額的部分由參保人全部承擔。

四、惠州市特定門診如何申請

1.參保人連續繳納醫保費滿一年（含一年）以上，且患有特定門診病種范圍內的其中一種疾病的，需準備好近一年的門診病歷和疾病確診檢查結果報告等資料到專科醫生處，由專科醫生判斷該病情是否符合申請特定門診，符合要求的醫生會開具《惠州市基本醫療保險特定門診申請審批表》。

2. 患者帶上醫生開具的《惠州市基本醫療保險特定門診申請審批表》、社保卡、以及相關病例資料，到我院醫保辦辦理特定門診資料上傳，上傳完特定門診相關資料后，再交到社保局審批。

五、惠州市特定門診審批成功后在門診看病如何報銷

特定門診待遇僅限特定門診患者本人享受，患者每次看病開藥前請告知醫生有特定門診，到收費處繳費時請出示特定門診卡或特定門診批復函、患者身份證、社保卡，如非患者本人來辦理特定門診繳費的，需帶上代理人身份證，報銷范圍僅限于特定門診申請的病種，不屬于該病種治療藥物范圍的不可使用特定門診報銷。

注意：住院期間不可使用特定門診或定點門診，否則將會導致此次住院費用無法報銷。

六、惠州市特定門診如何報銷

特定門診按病種每月撥付報銷金額，如高血壓、糖尿病等普通特定門診，社保局一年撥付4000元，按十二個月每月到賬，即每月到賬333.3元，再按個人報銷比例報銷（職工按95%報銷，居民按55%報銷），該報銷額度跨月可累計，跨年清零。