首先我們需要明確的是常州職工醫(yī)保的報(bào)銷比例是明顯高于常州城鎮(zhèn)醫(yī)保的報(bào)銷比例，一般來(lái)說(shuō)，常州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約是70%只80%,常州城鎮(zhèn)居民醫(yī)保報(bào)銷比例大約為50%。常州職工醫(yī)保報(bào)銷比例大約比城鎮(zhèn)醫(yī)保報(bào)銷比例高20%左右。這是因?yàn)槁毠めt(yī)保的繳費(fèi)額度以及構(gòu)成要比居民醫(yī)保多的多，職工醫(yī)保的繳費(fèi)額由單位和個(gè)人共同承擔(dān)，且單位承擔(dān)較大部分，個(gè)人承擔(dān)較小部分。2019年常州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例是多少？能報(bào)銷多少錢？本文將為你介紹關(guān)于常州職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的相關(guān)知識(shí)。

一、門診待遇

門診待遇享受整體原則：優(yōu)先享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助、特定診療項(xiàng)目補(bǔ)助、門診特定病種補(bǔ)助等待遇，其他醫(yī)保范圍內(nèi)費(fèi)用按相關(guān)政策享受普通門診統(tǒng)籌待遇。

普通門診統(tǒng)籌

醫(yī)保基金對(duì)參保人員在一個(gè)自然年度內(nèi)，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)但在最高限額內(nèi)符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用按一定比例給予補(bǔ)貼。具體標(biāo)準(zhǔn)見(jiàn)下表：

如何辦理享受普通門診統(tǒng)籌？

首診：規(guī)定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、公立一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，直接刷卡享受。

轉(zhuǎn)診：由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診到指定的一家二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，在指定的轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)刷卡享受。

專科門診：三院傳染科、一○二醫(yī)院精神科和德安醫(yī)院精神科（專科門診）就診，直接享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

急診搶救：急診搶救可在二或三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接辦理急診掛號(hào)，按規(guī)定直接刷卡享受，無(wú)需轉(zhuǎn)診手續(xù)。

異地就醫(yī)人員在異地就醫(yī)的，不受首、轉(zhuǎn)診制度的限制。

哪些門診費(fèi)用不納入普通門診統(tǒng)籌？

（1）醫(yī)保基金支付范圍外的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目費(fèi)用；

（2）使用醫(yī)保基金支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

（3）已享受門診大病、門診慢性病種、門診特定病種、門診特定診療項(xiàng)目統(tǒng)籌待遇的醫(yī)療費(fèi)用；

（4）未經(jīng)首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診而發(fā)生的普通門診醫(yī)療費(fèi)用；藥店等非首診、轉(zhuǎn)診機(jī)構(gòu)發(fā)生的費(fèi)用；

（5）不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其他費(fèi)用。

門診慢性病

參保人員在符合規(guī)定的定點(diǎn)單位使用規(guī)定的門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助目錄范圍的藥品時(shí)，符合醫(yī)保規(guī)定的費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助額度按月使用，當(dāng)月結(jié)余額度可轉(zhuǎn)到下月使用，累計(jì)額度當(dāng)年內(nèi)有效，次年重新計(jì)算。

如何辦理享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助？

參保人員持有效就醫(yī)病歷、社會(huì)保障卡、身份證等資料（其中高血壓、糖尿病需半年以上就醫(yī)病史資料）,至社會(huì)保障服務(wù)中心1樓5-6號(hào)窗口進(jìn)行資料初審，初審符合條件者，掃描資料并刷社會(huì)保障卡打印準(zhǔn)入表并簽字確認(rèn)，根據(jù)指定時(shí)間、醫(yī)院參加醫(yī)學(xué)體檢, 體檢時(shí)接受人臉識(shí)別系統(tǒng)監(jiān)督。體檢結(jié)果經(jīng)醫(yī)學(xué)專家認(rèn)定是否符合政策待遇享受條件，符合的，自體檢次月起可享受門診慢性病藥費(fèi)補(bǔ)助。

關(guān)于門診慢性病高血壓（Ⅱ、Ⅲ期）、糖尿病6個(gè)月病史要求的特別提醒：

如果參保人員患有高血壓或糖尿病但一直未正規(guī)就醫(yī)，無(wú)書面病史資料，可至市區(qū)綜合性醫(yī)院的心血管專科（高血壓）、內(nèi)分泌專科（糖尿病）連續(xù)就診至少6個(gè)月，期間應(yīng)遵醫(yī)囑做相關(guān)的檢查，由專科醫(yī)生客觀詳細(xì)記錄慢性病治療過(guò)程。

門診特定診療項(xiàng)目

在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡即可直接享受門診特定診療項(xiàng)目待遇，無(wú)須辦理其他手續(xù)。

門診特定病種

門診治療以下病種時(shí)，符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用可以按規(guī)定享受補(bǔ)助。其中，重癥精神病和丙型肝炎僅在門診使用指定范圍的藥品時(shí)可享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診特定病種補(bǔ)助？

重癥精神病：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、《常州市居民醫(yī)療保險(xiǎn)證》或社會(huì)保障卡到102醫(yī)院、德安醫(yī)院或武進(jìn)三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

丙型肝炎：參保人員攜帶一年以上的病史（含一次住院病史）、本人身份證、社會(huì)保障卡到三院醫(yī)保辦申請(qǐng)并填寫審核資料。鑒定通過(guò)后次月可在申請(qǐng)醫(yī)院按規(guī)定享受補(bǔ)助。

門診大病

一個(gè)年度內(nèi)，在選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，進(jìn)行以下大病門診治療時(shí)，符合規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用可以享受補(bǔ)助。

如何辦理享受門診大病補(bǔ)助？

患以上病種的參保人員，經(jīng)二級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診需要在門診進(jìn)行治療的，可到確診醫(yī)院的醫(yī)保辦領(lǐng)取并按規(guī)定填寫《常州市市本級(jí)統(tǒng)籌區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診大病待遇審批表》，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將審批表定期匯總到市社保中心進(jìn)行審核確認(rèn)后，參保人員在選定定點(diǎn)醫(yī)院就診刷卡即可享受門診大病待遇。

二、住院待遇

一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員住院發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)后，醫(yī)保統(tǒng)籌（救助）基金按比例予以支付。市內(nèi)就醫(yī)須持社會(huì)保障卡刷卡就醫(yī)。

情感性精神障礙（躁狂癥、躁狂抑郁癥），參保人員住院的醫(yī)療費(fèi)用，在原個(gè)人自付比例段分別減免一半。

三、職工醫(yī)保基金的最高支付限額

自2010年1月起，職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高支付限額為15萬(wàn)元，醫(yī)療救助基金上不封頂。超過(guò)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金最高限額后自動(dòng)進(jìn)入醫(yī)療救助，無(wú)需辦理手續(xù)。

四、職工醫(yī)保其他待遇政策

靈活就業(yè)人員生育醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助待遇

參加職工醫(yī)保的靈活就業(yè)人員發(fā)生生育醫(yī)療費(fèi)用前12個(gè)月處于連續(xù)參保狀態(tài)，且符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定，可以享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇，具體見(jiàn)下表。

“大病保險(xiǎn)”待遇

大病保險(xiǎn)主要保障參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過(guò)一定水平的住院和門診大病合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用。

未按分級(jí)診療規(guī)定辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)而發(fā)生的門診大病或住院醫(yī)療費(fèi)用，按上述標(biāo)準(zhǔn)的50%納入大病保險(xiǎn)保障范圍。

“特藥補(bǔ)助”待遇

保障對(duì)象 患有以下三種疾病的參保人員，經(jīng)有資質(zhì)的責(zé)任醫(yī)師審批認(rèn)定后，按規(guī)定使用特藥時(shí)，可享受醫(yī)保補(bǔ)償。

如何辦理享受特藥補(bǔ)助？

參保人員持身份證、《江蘇省社會(huì)保障卡》、相關(guān)病歷資料到選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保辦申請(qǐng)，經(jīng)責(zé)任醫(yī)師填寫《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥使用申請(qǐng)表》、醫(yī)保辦確認(rèn)蓋章后，到市社保中心離休干部管理科辦理《江蘇省醫(yī)療保險(xiǎn)特藥待遇證》。參保人員持證及特藥責(zé)任醫(yī)師開(kāi)具的處方到特藥定點(diǎn)零售藥店（人壽天醫(yī)藥商場(chǎng)）購(gòu)藥。

職工醫(yī)保困難群眾救助

職工醫(yī)保救助對(duì)象按照普通門診統(tǒng)籌首診轉(zhuǎn)診制度，在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，在按基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定結(jié)付后，剩余現(xiàn)金支付部分按下列標(biāo)準(zhǔn)給予醫(yī)療救助。

特殊人員用血醫(yī)保支付待遇

患有血液系統(tǒng)惡性腫瘤、血友病和再生障礙性貧血，經(jīng)由常州市中心血站核準(zhǔn)不能享受血站免費(fèi)用血，或者超出免費(fèi)用血額度的，按照自付40%的比例將規(guī)定的用血項(xiàng)目納入醫(yī)保范圍。

如何辦理手續(xù)？

患有以上三種疾病的參保人員需用血的，由二級(jí)以上醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)腫瘤、血液科副主任以上醫(yī)師確認(rèn)后，攜帶病歷、身份證復(fù)印件至醫(yī)師所在醫(yī)院的醫(yī)保辦辦理相關(guān)手續(xù)。

五、職工醫(yī)保市外就醫(yī)

市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診

1.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何辦理？

辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)應(yīng)先向我市具有市外轉(zhuǎn)院權(quán)限的三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)，經(jīng)審批同意后再到市社保中心一樓備案。

2.市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診如何報(bào)銷？

參保人員至辦理市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)的醫(yī)院醫(yī)保辦進(jìn)行報(bào)銷，攜帶材料以醫(yī)院規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)保基金支付比例在規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低10個(gè)百分點(diǎn)。

異地就醫(yī)

1．什么人可以申請(qǐng)異地就醫(yī)？

單位中長(zhǎng)期（6個(gè)月以上）駐外工作的在職參保人員及長(zhǎng)期在外地居住（6個(gè)月以上）退休（退職）參保人員可以申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)。

2．如何申請(qǐng)異地就醫(yī)？

申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)的在職人員由所在單位提出申請(qǐng)，退休（退職）人員由本人提出申請(qǐng)，到市社保中心一樓辦理異地就醫(yī)手續(xù)。須提供以下資料：（1）身份證；（2）居住地派出所證明或居住證（3）社會(huì)保障卡；（4）在職人員需提供單位派駐異地工作的證明；（5）代辦需同時(shí)提供代辦人身份證，并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)登記表》（一式兩份），選擇實(shí)際居住地3家醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診。

3．如何申請(qǐng)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)

實(shí)時(shí)刷卡結(jié)算？

參保人員申請(qǐng)時(shí)憑上款資料并填寫《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記表》，提交至市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，市醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后將相關(guān)信息上傳至醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)省內(nèi)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺(tái)；參保人員憑《常州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)省內(nèi)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算登記表》和本人身份證，到就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理領(lǐng)取就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)卡或社會(huì)保障卡手續(xù)（省社會(huì)保障卡全面啟用后將不再需要另外制卡）；參保人員持卡到就醫(yī)地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)刷卡就醫(yī)。

4．異地就醫(yī)有哪些注意事項(xiàng)?

異地就醫(yī)自辦理之日起生效，期限不少于6個(gè)月，即6個(gè)月內(nèi)不能取消異地就醫(yī)或變更醫(yī)院。未辦異地就醫(yī)審批手續(xù)，在異地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（急診、住院、門診大病除外）不予報(bào)銷補(bǔ)助。參保人員一旦辦理異地就醫(yī)手續(xù)后，其社會(huì)保障卡在本市醫(yī)保定點(diǎn)單位的使用功能予以自動(dòng)封鎖（常州大市范圍內(nèi)除外）。

5．長(zhǎng)期住在金壇、溧陽(yáng)的參保人員可以直接刷卡結(jié)算嗎？

在金壇人民醫(yī)院、金壇中醫(yī)院，溧陽(yáng)人民醫(yī)院、溧陽(yáng)中醫(yī)院等已開(kāi)通常州醫(yī)保的定點(diǎn)單位，可以直接刷卡就醫(yī)。

6．辦理上海異地就醫(yī)的人員醫(yī)療費(fèi)如何處理？

已辦理過(guò)上海異地就醫(yī)手續(xù)的參保人員，醫(yī)療費(fèi)可以在常州社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核報(bào)銷，也可以在上海黃浦區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)中心報(bào)銷，地址：上海市黃浦區(qū)魯班路390號(hào)，電話：021-63030099。

7．辦理異地就醫(yī)手續(xù)后醫(yī)療費(fèi)如何報(bào)銷？

請(qǐng)于工作日至社保中心等候?qū)徍耍瑘?bào)銷須提供的資料：（1）本人和代辦人身份證；（2）社會(huì)保障卡；（3）有效發(fā)票原件；（4）醫(yī)療費(fèi)用分類匯總清單；（5）門診病歷，出院記錄；（6）參保人員本人銀聯(lián)借記卡。

8．異地就醫(yī)人員如何申請(qǐng)門診特定病、門診大病？

已辦理異地就醫(yī)人員可以持具有相關(guān)疾病的有效病歷資料(根據(jù)上述各待遇享受具體要求)，到市社保中心6號(hào)窗口進(jìn)行初審，根據(jù)其具體情況進(jìn)行鑒定、辦理。

9．未辦理異地就醫(yī)、市外轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診手續(xù)在外地發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)如何處理？

A、未辦手續(xù)在異地患急病的參保人員，在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，憑門診病歷、出院記錄、發(fā)票原件、清單、社會(huì)保障卡、本人和代辦人身份證、本人銀聯(lián)借記卡、單位證明（在職人員提供，需寫明因何種原因去外地）、至市社保中心醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷窗口審核，符合急診規(guī)定的按我市市本級(jí)醫(yī)保政策規(guī)定報(bào)銷。

B、未辦手續(xù)直接在外地醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（限住院和門診大病），可攜帶社會(huì)保障卡、本人和代辦人身份證、發(fā)票原件、清單、門診病歷、出院記錄、本人銀行卡至市社保中心申請(qǐng)補(bǔ)助，醫(yī)保基金按照規(guī)定的市內(nèi)就醫(yī)支付標(biāo)準(zhǔn)的50%給予補(bǔ)助。