2017四川省醫療保險政策

城鎮居民基本醫療保險和新農合的個人繳費比例或將上升。專家認為，從籌資機制來看，財政補助已經占到籌資總額的四分之三左右，居民醫保存在“泛福利化”傾向，未來應逐步改變目前個人與財政籌資責任失衡的局面，建立財政補貼與個人繳費的合理分擔機制。

據報道，隨著個人收入水平的不斷提高，個人的繳費責任并沒有相應提高，這給公眾一種印象：居民醫保主要是靠政府投入，似乎更像一種福利，而不是保險。據了解，一些地方政府有過財政投入與居民繳費同步增長的想法，卻擔心提高居民個人籌資會降低參保人的參保積極性，影響參保率。

“只要是保險，都要精算，精算自然是中性概念。原來制度過度依賴財政，好像天經地義，這是不對的，因為社會保險必須精算平衡，不能把保險當福利。”一位財政部人士表示，財政應該補貼居民醫保，但不應該補貼到這樣高的比例，未來應該降低財政補貼在居民醫保籌資中的比例，“恢復到財政出一塊，個人出一塊。”

人社部社會保障研究所所長金維剛認為，居民醫保目前籌資比例不合理，籌資水平的增長主要依靠財政，財政補助在整個籌資比例方面占的比重過大，個人繳費所占比重很小，會導致未來醫保基金的壓力越來越大。與此同時，大多數地區居民醫保的報銷比例可以達到70%甚至超過70%，與職工的報銷比例也就相差10個百分點，而職工醫保與居民醫保在籌資方面相差幾倍，這就導致籌資機制與醫保待遇之間出現了一些扭曲的現象。

人社部社會保障研究所醫保研究室主任王宗凡也認為，財政補貼比重過大，不僅帶來財政是否可支撐的問題，也使得居民醫保有滑向福利制度的危險。完善居民醫保籌資機制的基本原則，是回歸社會保險屬性。

對于未來的改革方向，王宗凡認為，調整籌資政策應充分考慮目前面臨的困難和阻力，需要循序漸進、逐步推進，不可操之過急。隨著居民收入的增長，可參照職工醫保繳費單位和個人的分擔比(約為3∶1)，將居民醫保繳費財政和個人分擔比的調整目標也確定為3∶1。當然，實現這一目標還需要一個過渡期。

但對此問題，人社部和衛計委暫未予以明確回復。

參保范圍對象

參加省級單位醫療保險的范圍對象指：單位駐地在成都市青羊區、錦江區、武侯區、成華區、金牛區、高新區范圍內的省級機關、事業單位以及中央在蓉機關事業單位的在職職工和退休人員，一律按單位成建制參保。

具體規定如下：

(一)基本醫療保險參保繳費：參保范圍對象包括所有省級參保單位及其職工。單位繳費標準按上年度在職職工工資總額的7.5%繳納;在職職工個人繳費標準按本人上年度工資收人總額的2%繳納;退休人員不繳費。基本醫療保險費按季度繳納。

(二)住院和門診特殊疾病補充醫療保險(簡稱住院補充醫療保險)參保繳費：住院補充醫療保險的參保范圍包括參加省級基本醫療保險的事業單位及其職工。繳費標準每年由省醫保中心公布執行，按照單位參加基本醫療保險的人數一次性繳納。

(三)門診補充醫療保險參保繳費：凡參加基本醫療保險的單位，均可視本單位實際情況，為其參保職工每年一次性繳納，繳費金額計入本人個人賬戶。

(四)個人接續參保的費用繳納。參保范圍包括：原已在省醫保中心參加基本醫療保險的省級機關事業單位編制內人員，與單位解除人事關系后在成都市區靈活就業的，可以個人身份接續參加省本級醫療保險。個人選擇統帳結合方式的，按成都市上年度職工平均工資的9.5%繳納費用;個人選擇單建統籌的，按成都市上年度職工平均工資的6%繳費。繳費方式為每年12月底以前一次性繳納下一年度的全年費用。

個人賬戶資金的管理和使用

(一)個人賬戶資金構成

個人賬戶資金由兩部分構成：1.單位繳費中劃入個人賬戶的部分;2.個人繳納的費用。按照下表公式計算：

在職 ：①<50歲，(個人繳費的2%+本人實足周歲× 0.02%)×本人上年工資總額

②≥50歲，(個人繳費的2%+本人實足周歲× 0.035 %) ×本人上年工資總額

退休： (2%+本人實足周歲×0.035%) ×本人上年退休金。

注：退休金低于上年度成都市社平工資的，以社平工資為基數。

(二)個人賬戶資金的使用范圍

個人賬戶資金主要用于支付定點醫院的門診醫療費用和定點藥店的購藥費用，超支自理，主要包括以下三項：

1)在定點醫療機構就醫的普通門診費用;

2)在定點零售藥店的購藥費用;

3)門診特殊疾病的門診就醫費用。

屬于門診特殊疾病費用的，首先由當年基本醫療保險繳費劃人個人賬戶的資金支付，超過部分按門診特殊疾病費用報銷辦法，由統籌基金、住院補充保險支付。

(三)個人賬戶資金用于門診就醫和藥店購藥費用報銷的辦法

醫保卡結算的報銷辦法：參保人員在已聯網的定點醫院門診就醫和在定點藥店購藥時，可用醫保卡在醫院和藥店直接刷卡支付費用。屬于誤劃個人賬戶的，由定點醫院或藥店按相關規定到省醫保中心辦理核銷個人賬戶事宜。

人工結算的報銷辦法：在未聯網的定點醫院門診就醫和在定點藥店購藥時，先由個人全額墊付現金，兩個月內將支付憑證(處方、收據等)交所在單位，由單位匯總后按規定時限向省醫保中心申報。省醫保中心審核后核減個人賬戶，將支付費用撥付給單位，由單位支付給個人。因特殊原因不能及時結算的本年度醫療費用，最遲應于次年的2月28日前到省醫保中心申請結算，過期將不再受理。

(四)醫療保險卡的作用

醫療保險卡是個人參加基本醫療保險身份證明的證件，用于辦理醫療保險事項，包括在定點醫療機構門診、住院，以及結算個人在定點醫療機構和定點藥店購藥的費用支出等。

(五)使用醫療保險卡的注意事項

1.必須嚴格按照醫療保險政策使用醫療保險卡，不得用個人賬戶資金違規購買自費藥品、保健藥品、滋補品、日用品等;

2.參保人首次領到醫療保險卡后，應立即到定點醫院或定點藥店修改密碼;

3.在定點醫院或定點藥店刷卡結算醫療費用時，持卡人必須親自刷卡和輸入醫保卡的密碼;

4.醫療保險卡及其密碼由參保人自己保管;

5.在定點醫院就醫和定點藥店購藥使用醫保卡支付時不得要求返還現金，特殊情況下需要退費的，必須要求醫院或藥店按個人賬戶核銷流程到省醫保中心辦理。