城鎮職工醫療保險新政策

1、范圍與對象

統籌區域內城鎮所有用人單位，包括企業(國有企業、集體企業、外商投資企業、私營企業等)、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，城鎮個體經濟組織業主及其從業人員以及靈活就業人員。

2、繳費基數

城鎮職工基本醫療保險：職工個人月繳費基數為職工本人月工資額，單位月繳費基數為職工個人月繳費基數之和：靈活就業人員月繳費基數為贛州市上年度在崗職工月平均工資。

城鎮職工住院醫療保險：單位月繳費基數為贛州市上年度在崗職工月平均工資乘以職工人數之積;靈活就業人員月繳費基數為贛州市上年度在崗職工月平均工資。

3、繳費費率

城鎮職工基本醫療保險繳費費率為繳費基數的8%，其中用人單位繳納6%，個人繳納2%;城鎮職工住院醫療保險繳費費率為繳費基數的5%，全部由用人單位繳納。

靈活就業人員參加城鎮職工基本醫療保險或住院醫療保險按照相應的費率，全部由個人繳納。

4、繳費年限

靈活就業人員新參加或接續參加城鎮職工基本醫療保險后，必須同時符合以下兩個條件時，可不再繳納城鎮職工基本醫療保險費，按規定享受城鎮職工基本醫療保險待遇：

(1)達到法定退休年齡。

(2)累計繳費年限必須達到男30年、女25年(其中：屬原國有企業下崗失業人員的，原國有企業連續工齡可以計算繳費年限，但最低實際繳費年限不低于15年)。

市級統籌方案實施前，已經辦理參加城鎮職工基本醫療保險手續的靈活就業人員，在達到法定退休年齡時，繳費年限(包括累計繳費年限和實際繳費年限，下同)未達到上述標準的，須以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數，并逐年遞增10%，按照城鎮職工基本醫療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫療保險費(所補繳的醫療保險費全部納入統籌基金);或逐年以贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數，按照城鎮職工基本醫療保險6%的單位繳費費率逐年補齊所差年限的醫療保險費后，繼續享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

市級統籌方案實施后，新辦理新參加城鎮職工基本醫療保險手續的靈活就業人員，在達到法定退休年齡時，繳費年限未達到上述標準的，須以達到法定退休年齡時贛州市上年度在崗職工月平均工資為繳費基數，并逐年遞增10%，按照城鎮職工基本醫療保險8%的繳費費率一次性補齊所差年限的醫療保險費后(所補繳的醫療保險費全部納入統籌基金)，方可享受城鎮職工基本醫療保險待遇。

不補繳醫療保險費的靈活就業人員，可參加城鎮居民基本醫療保險，享受相應城鎮居民基本醫療保險待遇。參加城鎮居民基本醫療保險的年限不計入、不折算城鎮職工基本醫療保險的繳費年限。

5、基本醫療保險個人賬戶的劃入

用人單位和職工辦理新參保繳費手續的次月起，靈活就業人員辦理新參保繳費手續的第4個月起，開始享受醫療待遇。

參加城鎮職工基本醫療保險的參保職工或靈活就業人員，未達到法定退休年齡的，按照本人繳費基數的3.2%逐月劃入個人賬戶;達到法定退休年齡的，按照本人養老金(退休金)或上年度本市企業平均養老金的3.8%逐月劃入個人賬戶(其中選擇逐年補齊繳費年限的退休靈活就業人員，在其逐年補繳期間按照本人繳費基數的3.8%逐月劃入個人賬戶)。靈活就業人員以每年12月31日為時點界定是否達到法定退休年齡，并據此確定次年劃入個人賬戶標準。

參加城鎮職工住院醫療保險的靈活就業人員，不建立個人賬戶，在達到規定繳費年限和法定退休年齡后，享受統賬結合的城鎮職工基本醫療保險待遇。

6、門診特殊檢查、治療和慢性病種類和報銷

門診特殊檢查、治療指以下7項：

(1)CT和ECT;

(2)核磁共振(MRT);

(3)高壓氧艙治療;

(4)體外震波碎石治療腎、膽結石;

(5)腦地形圖;

(6)彩色多普勒檢查;

(7)重度前列腺腫大體外射頻治療。

門診特殊慢性病病種指以下20種：

(1)尿毒癥血液透析;

(2)癌癥放化療;

(3)器官或組織移植術后用抗排斥反應用藥;

(4)系統性紅斑狼瘡;

(5)再生障礙性貧血;

(6)慢性活動性肝炎;

(7)支氣管哮喘;

(8)慢性支氣管炎;

(9)艾滋病;

(10)帕金森氏綜合癥;

(11)腦血管意外后長期臥床;

(12)冠心病心肌梗塞后;

(13)糖尿病;

(14)原發性高血壓2至3期;

(15)精神分裂癥;(16)肺結核病;

(17)股骨頭壞死;

(18)痛風;

(19)血友病;

(20)慢性阻塞性肺氣腫。

符合 “三個目錄”范圍內的門診特殊慢性病規定醫藥費用不設起付標準，報銷80%;參加城鎮職工低標準住院醫療保險的參保職工報銷70%。

7、住院起付標準

一級醫療機構300元，二級醫療機構500元，三級醫療機構700元，本統籌地區外700元。年度內發生三次以下(含三次)住院的，執行上述起付標準，第四次以上住院不設起付標準。

8、住院報銷比例

一級醫療機構95%，二級醫療機構92%，三級醫療機構90%，本統籌地區外80%;參加城鎮職工低標準住院醫療保險的參保職工報銷比例相應下降10個百分點，即：一級醫療機構85%，二級醫療機構82%，三級醫療機構80%，本統籌地區外70%

9、醫療保險最高支付限額

參保人員自然年度內(1月1日至12月31日)享受最高累計支付限額為40萬元，其中職工基本醫療保險統籌基金支付10萬元，職工大病醫療保險支付30萬元。

10、不納入基本醫療保險基金支付范圍

(1)應當從工傷保險基金中支付的;

(2)應當由第三人負擔的;

(3)應當由公共衛生負擔的;

(4)在境外就醫的。