陜西省城鎮居民醫療保險最新政策有哪些呢?有哪些內容值得我們關注的呢?今天我們就一起來看看相關內容吧!

陜西關于加快實施統一的城鄉居民醫療保險政策的通知

各設區市衛生計生局(委)、人社局、財政局，楊凌示范區社會事業局、人社局、財政局，韓城市衛生計生局、人社局、財政局，神木縣、府谷縣衛生計生局、人社局、財政局：

根據《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《陜西省人民政府關于印發陜西省深化醫藥衛生體制綜合改革試點方案的通知》(陜政發〔2016〕26號)和《陜西省人民政府辦公廳關于統一城鄉居民基本醫療保險提升服務效能的實施意見》(陜政辦發〔2016〕79號)精神，為積極推動城鄉居民基本醫療保險(以下簡稱城鄉居民醫保)制度建設，現就統一城鄉醫保政策有關事項通知如下。

一、加快實施政策統一

(一)統一覆蓋范圍。

城鄉居民參保登記原則上實行屬地管理。除按政策規定參加職工醫療保險外，其他城鄉居民以家庭為單位參保，大中專院校學生以學校為單位參保，促進應保盡保，避免重復參保。

(二)統一籌資政策。

全省統一制定城鄉居民醫保個人繳費、財政補助標準。2017年全省城鄉居民基本醫療保險個人繳費按人均年不低于150元籌集，籌資時間從文件下發之日至12月31日。對城鄉居民個人繳費差距較大的市(區)，力爭用兩年時間完成過渡。城鄉最低生活保障對象、特困供養人員、計生特殊困難家庭、重度殘疾的學生兒童、完全喪失勞動能力的重殘人員、“三無”人員、低收入家庭60周歲以上的老年人及未成年人等參保人員，按照有關規定減免個人繳費，減免部分由各市政府確定的相關部門繳納。

(三)統一保障待遇。

各市區要統一全市住院費用的起付標準、報銷比例及封頂線，穩定住院保障水平。統籌區域政策范圍內住院醫藥費用報銷比例保持在75%左右。統一門診統籌限額標準和報銷比例，建立統籌區域內統一的門診特殊病種保障機制。逐步縮小政策范圍內支付比例與實際支付比例間的差距。

1.設立城鄉居民醫保統籌基金支付的住院醫療費用起付標準，具體標準由各市確定。

2.參保居民在定點醫療機構住院發生的政策范圍內醫療費用，起付標準以上的部分，由城鄉居民醫保統籌基金按照以下標準支付：在統籌區內，一級定點醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)，住院報銷比例85%左右，但不得超過90%;二級定點醫院住院，報銷比例70%左右;三級定點醫院住院，報銷比例不低于50%。參保居民在統籌區外定點醫院住院，一級醫院報銷比例不低于70%，二級醫院報銷比例不低于60%，三級醫院報銷比例不低于50%。

3.參保居民在定點醫療機構發生的住院、門診大病醫療費用累加，基本醫保統籌基金最高支付限額不低于當地城鄉居民上年度可支配收入的6倍。

4.建立門診統籌保障制度。城鄉居民醫保依托鄉鎮衛生院(含社區衛生服務中心)、村衛生室(含社區衛生服務站)實行定點簽約、限額管理。參保居民在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用，按照以下標準支付：村衛生室(含社區衛生服務站)發生的門診費用，報銷比例力爭達到70%;鄉鎮衛生院(含社區衛生服務中心)發生的門診費用，報銷比例不低于50%。

城鄉最低生活保障對象、特困供養人員，在享受城鄉居民基本醫保、大病保險等政策后，按照民政醫療救助相關政策享受相應補助。對符合疾病應急救助患者，按照衛生計生部門疾病應急救助相關政策享受補助。各級工會、殘聯、慈善協會、紅十字會等社會團體，要充分發揮部門職能，做好低收入和因病致貧救助對象的醫療救助工作。

(四)統一醫保目錄。

統一城鄉居民基本醫保目錄，執行統一的城鄉居民基本醫保藥品目錄、診療項目目錄和醫療服務設施范圍目錄，做到種類基本齊全、結構總體合理。同時不斷完善醫保目錄管理辦法。

2017年，基層醫療衛生機構按照《國家基本藥物目錄》、《陜西省基本藥物補充目錄》作為城鄉居民基本醫療保險報銷目錄，允許鄉鎮衛生院、村衛生室可分別使用30%、20%的非基本藥物的政策，并根據當地慢病患者診療實際及二級以上醫療機構處方，將病情穩定的慢性病患者用藥納入其中，同時納入醫保報銷范圍。縣級及以上醫療機構執行《陜西省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》報銷目錄。

(五)統一定點管理。

制定城鄉居民醫保定點醫療機構管理辦法。按照“先納入，再規范”的原則，統一城鄉居民醫保定點機構，實現市域內各類定點醫療機構的資格互認，統一實行協議管理，對非公立醫療機構與公立醫療機構實行同等政策。加強對統籌區域外的省、市定點醫療機構的管理監督。各市盡快完善定點醫療機構管理辦法，建立健全考核評價機制，強化監督管理。

(六)統一基金管理。

城鄉居民醫保基金納入財政專戶，實行“收支兩條線”管理，專款專用，不得擠占挪用。基金支付由各市(區)城鄉居民醫保經辦機構申請，財政部門審核后撥付。各市(區)財政要建立城鄉居民基金預決算制度，年初預算、季度撥付、年終決算。年底前，各市、縣不得制定出臺城鎮居民醫保、新農合的新政策。

二、精心組織實施，穩步推進工作

(一)加強組織領導。

城鄉居民基本醫療保險政策統一工作由各級醫改辦牽頭推動。各級醫改辦要及時研究解決統一政策過程中的困難和問題，確保統一工作平穩有序推進。

(二)嚴肅工作紀律。

建立統一的城鄉居民醫保制度是今年省委省政府確定的一項重大改革任務，統一的政策實施是基礎，各有關方面必須進一步增強政治意識、大局意識和紀律意識。新農合、城鎮居民醫保的運行不得出現虧損，當期出現缺口的，由原統籌地區根據有關規定解決，不得相互調劑。要科學管理，防止出現因管理責任上繳而導致基金管理風險，一經發現將嚴肅處理，依法依規追究相關人員責任。

(三)明確工作時限。

各市要于10月底前對統一城鄉居民醫保政策工作做出安排，11月底前出臺政策具體實施方案。2017年1月起，實行統一的城鄉居民醫保政策。

(四)強化監督考核。

省醫改領導小組已經將統一城鄉居民醫保制度納入對各市政府年度醫改目標責任考核。各級經辦機構要充分利用信息化手段，推進醫保智能審核和實時監控，促進合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，保障城鄉居民享受基本醫保權益。各定點醫療機構要建立考核監管機制，規范醫務人員診療行為，控制醫療費用不合理增長。

(五)注重宣傳引導。

各市要加強對統一城鄉居民醫保政策的宣傳和輿論引導，及時準確解讀相關政策，不斷提高群眾知曉率和社會認知度，合理引導社會預期，進一步增進人民健康福祉。

陜西省衛生和計劃生育委員會陜西省人力資源和社會保障廳

陜西省財政廳

9月28日

延伸閱讀：陜西醫保實現跨省結算

只要符合條件，陜西人到外地和外地人到陜西的住院費用可以用醫保卡直接結算。

21世紀經濟報道記者從陜西省人社廳醫療保險處獲悉，從6月1日起，陜西省13個醫保統籌地區已與全國31個省份醫保網絡系統實現互聯互通，與新疆維吾爾自治區等13個省(區)一道，成為全國首批全部統籌地區接入國家異地結算平臺的省份。

據人社部公開信息，截至2017年5月5日，除西藏外，全國其他31個省份均整體或部分接入國家基本醫療保險異地就醫結算系統，共開通160個地區和1008家跨省異地就醫住院醫療費用直接結算定點醫療機構。

人社部副部長游鈞6月2日要求人社部門決戰6、7、8三個月，確保在線備案人員跨省異地就醫住院醫療費用全部實現直接結算。

值得注意的是，盡管城鎮居民醫保與新農合的“二保合一”正在全國范圍內加速推進，但具體到異地結報的互聯互通上，城鎮居民醫保與新農合仍然分屬兩個系統。

除了城鄉居民異地結算進度不同，隨著異地直接結報的覆蓋范圍越來越大，如何在分級診療大背景下重構而非沖擊就醫秩序，仍是待解的難題。

異地結報有前置條件

據陜西省人力資源和社會保障廳介紹，使用醫保卡跨省結算有前置條件。即參保人員須由單位統一或個人提前備案至居住地的統籌區，持社保卡在對應的定點醫療機構才能實現住院醫療費直接結算。

21世紀經濟報道獲悉，陜西省目前已開通184家跨省定點醫療機構供參保人員選擇就醫，且定點醫療機構的數量還在不斷變化，參保人員可上網查詢定點醫療機構最新情況。

醫保之外，陜西省新農合異地結報的推進情況仍未可知，可以肯定的是，在異地結報的推進上，陜西的醫保與新農合仍分屬兩個系統。

去年11月，陜西、甘肅、海南等8省簽署了新農合跨省就醫聯網結報服務協議。也就是說，盡管陜西醫保已與31省份互聯互通，但新農合的互通范圍不盡相同。

除了參保人員在異地結報上待遇不統一，兩個異地結報系統也給醫院帶來了新的負擔。南開大學風險管理與保險系教授朱銘來告訴記者，在一些完成了名義上“二保合一”的地方，醫院仍然同時操作多個不同的結算系統，隨著異地結報系統的上線，醫院的結算端又增加了一個系統。

“醫保和新農合實際上沒有完成有機的整合。”國務院發展研究中心副研究員江宇告訴21世紀經濟報道，盡管“二保合一”，但由于合并后的主管部門尚未明確，因此“兩保”的工作系統、數據等仍然割裂。

“政策大方向已經明確。”朱銘來認為，建設數據庫、捋順行政管理都需要一段完善時間，目前仍處于過渡期。

如何防止患者涌向大醫院

按照人社部、財政部于去年12月下發的《關于做好基本醫療保險跨省異地就醫住院醫療費用直接結算工作的通知》，2017年開始逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫療費用直接結算，年底擴大到符合轉診規定人員的異地就醫住院醫療費用直接結算。

從符合異地安置條件到符合轉診條件，異地就醫結算的覆蓋范圍正不斷擴大，難度也逐步上升，因為相比異地安置，把關符合條件的轉診難度更大。

清華大學醫院管理研究所的一位教授曾向21世紀經濟報道表示，異地結報加大了醫保控費的難度，和分級診療要求的就醫秩序相悖。

朱銘來認為，參保人員渴望更好的醫療資源，異地結報無疑會刺激醫療需求的增長。江宇則認為，如果分級診療制度不成形，異地結報就會加劇患者涌向大醫院。

如何在異地就醫方便患者的同時，兼顧醫療資源的合理配置，防止分級診療倒退?

對此，各地普遍采用嚴格執行轉診程序、使用報銷杠桿適度降低報銷比例等方式限制患者直接涌向大醫院，但效果如何仍有待觀察。

異地結報看起來只是就醫結算地點和流程的變更，背后卻關涉到地方政府對公立醫療機構的財政投入及優質醫療資源的行政配置。

朱銘來告訴21世紀經濟報道，與只涉及資金的養老金不同，異地結報不僅需要籌資標準及報銷比例不同的地區間談判協調，還涉及對優質醫療資源的使用，這也是新農合的統籌層級仍然在縣，醫保的統籌層級仍然在市，二者都很難直接提升到省級甚至全國范圍的原因。

“不同地區的地方政府對于公立醫院的投入水平也完全不同。”江宇認為，公立醫院的投入及發展水平差異是異地結算背后更深層次的問題。

從國際上看，公立醫院占比90%以上的英國能做到醫保報銷“全國一盤棋”，這是因為英國的公立醫院均由中央財政投入，患者不論是在牧場還是在城市，費用均由中央財政承擔。

對于異地結報的痛點，專家的共識是醫保機構很難跨地區對醫療機構進行監管。

朱銘來認為，異地結報快速推進的背景下，由于很難跨省監管醫療機構的行為，經濟發展相對落后的地區醫保基金風險更大。江宇則表示，由于不同地區的醫保基金不在同一個筐里，跨地區監管的難度使得騙保、過度醫療等有了可乘之機。

對此，專家認為，應該盡快在國家層面規范、統一診療路徑，防止過度醫療導致醫療費用過快上漲。此外，仍然要回到公立醫院改革的路徑上，提升基層醫療服務機構的診療能力，通過分級診療避免醫療資源的濫用和浪費。

對于落后地區的醫保基金赤字風險，朱銘來建議，這些地區可探索在省級層面由財政出資設立風險基金，防止醫保基金因異地結報穿底。