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保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實施方案

第一章 總 則

第一條 根據(jù)國務(wù)院《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)和省政府《關(guān)于印發(fā)河北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃的通知》(冀政〔1999〕12號)精神，結(jié)合本市實際，制定本方案。

第二條 醫(yī)療保險制度改革的主要任務(wù)是：建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，即適應(yīng)，根據(jù)財政、企業(yè)和個人的承受能力，建立保障職工基本醫(yī)療需求的社會醫(yī)療保險制度。

第三條 建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的主要原則是：基本醫(yī)療保險水平與生產(chǎn)力發(fā)展水平相適應(yīng);城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工都要參加基本醫(yī)療保險，實行屬地管理;基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)，以收定支、收支平衡;基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合。

第四條 本方案適用于本市城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)(國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè))、機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位及其職工。城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織業(yè)主及其從業(yè)人員暫不納入基本醫(yī)療保險實施范圍，待條件成熟時，分期分批逐步納入。

第五條 保定市勞動和社會保障局負(fù)責(zé)本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度改革的指導(dǎo)、協(xié)調(diào)和組織實施工作。衛(wèi)生行政部門應(yīng)積極主動地配合，把搞好這項改革作為自己的重要責(zé)任。其他各有關(guān)部門要按照各自的職能分工，認(rèn)真負(fù)責(zé)地做好與職工醫(yī)療保險制度改革相關(guān)的工作。保定市醫(yī)療保險基金管理中心是保定市醫(yī)療保險工作的具體經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第六條 我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫實行市、縣(市)兩級統(tǒng)籌。待條件成熟后，再過渡到全市統(tǒng)籌。縣(市)實施方案由縣(市)制定，報市人民政府審批。

第七條 因自然災(zāi)害等因素造成的大范圍危重病人的救治醫(yī)療費，由同級人民政府綜合協(xié)調(diào)解決。

第八條 本方案實施前的醫(yī)療費欠帳，仍由原渠道解決。

第二章 醫(yī)療保險管理和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)職責(zé)

第九條 市勞動和社會保障行政部門在本市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險工作方面的主要職責(zé)是：

(一)貫徹落實國家和省有關(guān)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定，指導(dǎo)縣(市)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作;

(二)根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，組織有關(guān)部門制定本市醫(yī)療保險的有關(guān)配套政策;

(三)會同衛(wèi)生、財政、醫(yī)藥等部門制定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的資格審定辦法，并對合格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店發(fā)給證書;

(四)對醫(yī)療保險工作進(jìn)行組織、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和指導(dǎo);

(五)受理有關(guān)醫(yī)療保障的爭議;

(六)對模范遵守或違反保險政策、規(guī)定的單位和個人進(jìn)行獎懲;

(七)其他由市勞動和社會保障行政部門負(fù)責(zé)的醫(yī)療保險工作。

第十條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是：

(一)負(fù)責(zé)醫(yī)療保障基金的籌集、管理和支付;

(二)負(fù)責(zé)編制職工基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算;

(三)負(fù)責(zé)確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店，按規(guī)定與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，并對其有關(guān)業(yè)務(wù)工作給予指導(dǎo)。

(四)辦理單位、人員參保的有關(guān)手續(xù);

(五)受理參保單位、人員有關(guān)醫(yī)療保險業(yè)務(wù)的查詢;

(六)提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險工作的建議和意見;

(七)做好相應(yīng)的配套服務(wù)工作;

(八)接受勞動和社會保障行政部門、財政、審計等部門和參保者的監(jiān)督。

第三章 醫(yī)療保險基金的收繳和管理

第十一條 城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工雙方共同繳納。用人單位按本單位上年度職工工資總額的6.5%繳納，職工按本人上年度工資總額的2%繳納。

職工繳費月工資標(biāo)準(zhǔn)不得低于本市上年度職工月平均工資的60%，不得高于300%。

退休人員個人不繳費。單位按退休人員養(yǎng)老金的6.5%為其繳納基本醫(yī)療保險費。

國有企業(yè)下崗職工的基本醫(yī)療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業(yè)服務(wù)中心按市上年度職工平均工資的60%為基數(shù)繳納。

進(jìn)入再就業(yè)服務(wù)中心的國有企業(yè)下崗職工以及集體企業(yè)下崗職工，到城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟(jì)組織和城鎮(zhèn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)再就業(yè)的，持有關(guān)證明，由現(xiàn)再就業(yè)單位到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為其辦理繼續(xù)參加基本醫(yī)療保險手續(xù)。

失業(yè)人員的基本醫(yī)療保險問題仍按原渠道解決。

檔案存放在勞動部門(職業(yè)介紹服務(wù)中心)、人事部門(人才交流服務(wù)中心)的流動人員，以上年度社會平均工資為繳費基數(shù)，按8.5%由檔案存放部門代為繳納。

第十二條 用人單位應(yīng)于月、季或年初向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)足額繳納醫(yī)療保險費。由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與用人單位簽訂合同，或委托開戶銀行從其帳戶中扣繳。

職工個人應(yīng)繳納的醫(yī)療保險費，由用人單位從其工資中代為扣繳。

用人單位未按規(guī)定繳納和代扣基本醫(yī)療保險費的，應(yīng)責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳數(shù)額外，從欠繳之日起，按日加收2‰的滯納金。滯納金并入基本醫(yī)療保險基金。

第十三條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險費，黨政機(jī)關(guān)和財政供給的事業(yè)單位(原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院)由同級財政劃撥。差額、自收自支事業(yè)單位和企業(yè)繳納的基本醫(yī)療保險費，從福利費中列支，福利費不足的部分，可從公益金中列支，也可經(jīng)同級財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費為由而降低其工資標(biāo)準(zhǔn)。

第十四條 依法宣告破產(chǎn)的企業(yè)，應(yīng)按照《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》及有關(guān)規(guī)定，在清償債務(wù)時應(yīng)當(dāng)優(yōu)先償付所欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計算到70周歲)的基本醫(yī)療保險費。

第十五條 繳費單位撤銷或合并、兼并、轉(zhuǎn)讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經(jīng)營者必須承擔(dān)原繳費單位及其職工的醫(yī)療保險責(zé)任，及時繳納職工醫(yī)療保險基金。

第十六條 用人單位應(yīng)當(dāng)向職工代表大會報告醫(yī)療保險費的繳納情況，自覺接受用人單位工會和職工的監(jiān)督。

第十七條 按照國務(wù)院頒布的《社會保險費征繳暫行條例》及勞動和社會保障部頒布的《社會保險登記管理暫行辦法》、《社會保險費申報繳納管理暫行辦法》、《社會保險費征繳監(jiān)督檢查辦法》的要求，搞好基本醫(yī)療保險費的征繳。

第十八條 基本醫(yī)療保險基金實行收支兩條線管理，納入財政專戶，實行專項儲存，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。

第十九條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要建立健全預(yù)決算制度、財務(wù)會計制度和內(nèi)部審計制度，其事業(yè)經(jīng)費不得從基金中提取，由同級財政預(yù)算解決。

第二十條 基本醫(yī)療保險基金的計息辦法：當(dāng)年籌集的基本醫(yī)療保險基金，按活期存款利率計息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計算;存入社會保障財政專戶的沉淀資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息。利息并入醫(yī)療保險基金，基本醫(yī)療保險基金及利息不計征稅、費。

第四章 基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和個人帳戶的建立

第二十一條 基本醫(yī)療保險實行社會統(tǒng)籌和個人帳戶相結(jié)合，基本醫(yī)療保險基金由社會統(tǒng)籌基金和個人帳戶構(gòu)成。

職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入個人帳戶。

用人單位繳費的一部分劃入個人帳戶，其余部分劃入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。

具體劃入個人帳戶的辦法和比例是：以上年度本人工資總額為基數(shù)，退休人員以上年度退休金為基數(shù)，45周歲以下(含45周歲)3.1%、45周歲以上3.7%(含個人繳費的2%)，退休人員4.0%。

統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，分別管理，不能互相擠占。

第二十二條 個人帳戶的本金和利息為參加保險人員個人所有，只限于支付醫(yī)療費用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。參保人在本市范圍內(nèi)調(diào)動時，由調(diào)入單位攜帶醫(yī)療證、醫(yī)療保險IC卡及有關(guān)手續(xù)到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理個人帳戶轉(zhuǎn)移手續(xù)。調(diào)動工作離開本市時，個人帳戶余額轉(zhuǎn)入其戶口所在地的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，也可一次性發(fā)還給本人。同時，該職工須交回醫(yī)療保險證、醫(yī)療保險IC卡。

出境定居者，個人帳戶余額一次性支付給本人。

參保人死亡，個人帳戶余額按《繼承法》規(guī)定辦理。

第二十三條 參保人可向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)查詢個人帳戶資金狀況。

第五章 醫(yī)療保險待遇

第二十四條 個人帳戶和統(tǒng)籌基金支付方式按門診和住院劃分。個人帳戶支付門診醫(yī)療費用和規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的其它醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付住院醫(yī)療費用。

參加基本醫(yī)療保險人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店發(fā)生的門診醫(yī)療費和藥費，從個人帳戶中支付，超支自理。

參加基本醫(yī)療保險的人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費用屬于統(tǒng)籌基金支付的部分由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算;屬于個人負(fù)擔(dān)的部分由醫(yī)院與個人結(jié)算，入院時個人須向定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)交起付標(biāo)準(zhǔn)金并預(yù)交一定的自付預(yù)付金，用于支付個人負(fù)擔(dān)的費用，具體金額由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)根據(jù)病情確定。

第二十五條 統(tǒng)籌基金的起付標(biāo)準(zhǔn)為我市上年度職工年平均工資的12%。統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分個人負(fù)擔(dān)比例：在職職工為30%，退休人員為27%。對一個年度內(nèi)多次住院的，每次設(shè)定起付標(biāo)準(zhǔn)和個人負(fù)擔(dān)比例，第二次起付標(biāo)準(zhǔn)比例為10%，個人負(fù)擔(dān)28%;三次及以上起付標(biāo)準(zhǔn)為8%，個人負(fù)擔(dān)26%。退休人員每次起付標(biāo)準(zhǔn)同在職職工，個人負(fù)擔(dān)比例分別為27%、25%、23%。不同級別醫(yī)院和轉(zhuǎn)住外省市醫(yī)院起付標(biāo)準(zhǔn)有所區(qū)別。三甲級及以上相應(yīng)提高1個百分點，一甲級相應(yīng)降低1個百分點。

第二十六條 參保人員使用《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》中“乙類目錄”的藥品以及進(jìn)行特殊檢查診療所發(fā)生的費用，參保人先付20%，再按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

第二十七條 統(tǒng)籌基金的使用嚴(yán)格限制在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目范圍、服務(wù)設(shè)施范圍和基本醫(yī)療保險藥品目錄費用開支范圍之內(nèi)，超出部分由個人自付。

第二十八條 住院基本醫(yī)療費用中屬于個人負(fù)擔(dān)的部分，可使用個人帳戶。

統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分，由個人帳戶支付或個人自付。

第二十九條 統(tǒng)籌基金年度內(nèi)支付給個人的醫(yī)療費最高限額為本市上年度職工平均工資的4倍。

第三十條 超過最高支付限額的醫(yī)療費用，可以通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織的補(bǔ)充保險(大病醫(yī)療費用統(tǒng)籌保險)解決。此外，有條件的單位還可參加由工會組織的職工互助保險和商業(yè)性質(zhì)的補(bǔ)充保險等。其補(bǔ)充醫(yī)療保險費用不超過職工工資總額的4%以內(nèi)部分，經(jīng)同級財政、勞動保障部門核準(zhǔn)，從職工福利費中列支，福利費不足的部分，經(jīng)同級財政、稅務(wù)部門核準(zhǔn)后列入成本。具體辦法另定。

第三十一條 參保人住院治療終結(jié)，可出院仍不出院者，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)鑒定委員會鑒定確診治療終結(jié)成立，則其住院醫(yī)療費用自應(yīng)終結(jié)之日起由個人自理。

第三十二條 用人單位和職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費。中斷繳費的，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)停止該單位職工醫(yī)療保險待遇，在此期間該單位參保職工發(fā)生的醫(yī)療費和由此引起的一切后果(包括正處于治療中職工引發(fā)的嚴(yán)重后果)由參保單位自行負(fù)責(zé)。

第三十三條 參保人應(yīng)在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)、住院治療，確因特殊情況需轉(zhuǎn)院或到外地診治的，應(yīng)履行有關(guān)手續(xù)。具體辦法由市勞動和社會保障行政部門另行制定。

第三十四條 常駐外地和異地安置的人員，除急診搶救可在當(dāng)?shù)乜h級以上醫(yī)院住院治療外，其它情況應(yīng)回保定市治療。

第三十五條 黨政機(jī)關(guān)和財政供給的事業(yè)單位(原全額預(yù)算單位和全民所有制醫(yī)院)職工、“兩院”院士、省管優(yōu)秀專家、省級以上勞模、獲得亞洲、世界冠軍的運動員在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行醫(yī)療補(bǔ)助政策。有關(guān)醫(yī)療補(bǔ)助辦法，待國家有明確規(guī)定后，由省勞動和社會保障廳會同有關(guān)部門制定，我市遵照執(zhí)行。

第三十六條 離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。

第三十七條 二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)單獨列帳管理。醫(yī)療費支付不足部分，由當(dāng)?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

第三十八條 工傷、生育所需醫(yī)療費用不列入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。已參加工傷、生育保險的，按工傷、生育保險有關(guān)規(guī)定支付。沒有參加工傷、生育保險的，按原渠道列支。

第三十九條 退休人員享受基本醫(yī)療保險待遇，除按規(guī)定審批退休之外，男職工繳納基本醫(yī)療保險費的最低年限要達(dá)到30年，女職工25年;不足最低繳費年限的退休人員在辦理基本醫(yī)療保險手續(xù)時，須一次性補(bǔ)足相差年限的費用，新制度建立前退休的人員不執(zhí)行繳費年限政策，新制度建立前參加工作的人員連續(xù)工齡或工作年限(符合國家規(guī)定的)視同繳費年限。

第六章 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)與管理

第四十條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店管理。

基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，是指經(jīng)市勞動和社會保障行政部門審查，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供基本醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

基本醫(yī)療保險定點零售藥店，是指經(jīng)市勞動和社會保障行政部門審查，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，為參保人提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

第四十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)堅持在職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定下，遵照“因病施治、合理檢查、合理用藥、科學(xué)配伍，能用國產(chǎn)藥不用進(jìn)口、合資藥”的原則，規(guī)范醫(yī)療、藥品服務(wù)行為，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

第四十二條 申請定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格和條件按《定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件、審批程序及管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法一)的規(guī)定執(zhí)行。

申請定點零售藥店的資格和條件按《定點零售藥店的條件、審批程序及管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法七)的規(guī)定執(zhí)行。

第四十三條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)當(dāng)公布醫(yī)療保險管理辦法、辦事制度和收費標(biāo)準(zhǔn)。

第四十四條 參保人員可選定3-5家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)定后辦理備案手續(xù)，并可在一年后對原定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出更改要求，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理變更手續(xù)。

第四十五條 除急診搶救外，參保人員在非自己選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的費用，不得由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第四十六條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)建立基本醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)或配備專(兼)職管理人員，與醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)共同做好定點醫(yī)療服務(wù)管理工作。對基本醫(yī)療保險參保人員的醫(yī)療(藥)費用要單獨建帳，并按醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的要求準(zhǔn)確提供參保人員醫(yī)療費、藥費的發(fā)生情況等有關(guān)信息。

第四十七條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對出具《城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險證》和IC卡的人員，確診患有疾病需住院治療的，在該患者繳納住院預(yù)付金后，應(yīng)當(dāng)及時安排住院治療。

享受醫(yī)療保險待遇的人員出院時，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具住院醫(yī)療費用清單，除起付標(biāo)準(zhǔn)金和自付醫(yī)療費外，其余部分由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支付。

第四十八條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)大力發(fā)展社區(qū)醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，降低醫(yī)療服務(wù)成本。

第四十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對享受基本醫(yī)療保險待遇人員進(jìn)行治療時，必須遵守職工基本醫(yī)療保險診療項目、服務(wù)設(shè)施、用藥范圍的規(guī)定，超規(guī)定所發(fā)生的費用，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付。

第五十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)對享受醫(yī)療保險待遇的人員住院治療時，應(yīng)當(dāng)使用收費明細(xì)表。

醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有權(quán)查詢病案、醫(yī)囑、收費清單和處方并對病案有保密義務(wù)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)給予方便，不得拒絕。享受醫(yī)療保險待遇的人員，對病案、醫(yī)囑、收費等有疑問的，可通過醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行查詢。

第五十一條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按《保定市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥范圍管理暫行辦法》，保障職工基本醫(yī)療用藥。使用基本用藥范圍以外的藥品，要告知患者，費用一律自付，嚴(yán)禁以藥易藥。

第五十二條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人提供醫(yī)療服務(wù)，有權(quán)向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獲得按合同約定的費用補(bǔ)償;有權(quán)向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出合理化建議;有權(quán)檢舉和控告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違規(guī)行為。

第五十三條 特殊檢查實行審批制。對未經(jīng)審批的特殊檢查診療，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)拒付其發(fā)生的費用。特殊檢查診療項目暫定為《診療項目范圍管理暫行辦法》(保市政辦〔2000〕58號，辦法八)中支付部分費用的診療項目。

第五十四條 衛(wèi)生、醫(yī)藥管理部門應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理和監(jiān)督，協(xié)助醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險工作。

第五十五條 衛(wèi)生、醫(yī)藥管理部門要配合城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革，積極進(jìn)行醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革。要建立醫(yī)藥分開核算、分別管理制度，形成醫(yī)療服務(wù)和藥品流通的競爭機(jī)制，合理控制醫(yī)藥費水平。要加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店的管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高服務(wù)質(zhì)量，優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)以適應(yīng)基本醫(yī)療保險的需要。

第七章 醫(yī)療監(jiān)督和獎懲辦法

第五十六條 職工基本醫(yī)療保險的獎懲管理工作，由勞動和社會保障行政部門組織財政、衛(wèi)生、物價、審計等部門，對醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位和個人執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的情況進(jìn)行檢查監(jiān)督，并實施獎懲。

第五十七條 職工基本醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店、參保單位應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行職工基本醫(yī)療保險的各項政策和規(guī)定，加強(qiáng)監(jiān)督和管理，共同做好職工基本醫(yī)療保險工作。對模范執(zhí)行各項政策、規(guī)定，在職工基本醫(yī)療保險工作中作出突出貢獻(xiàn)，符合下列條件之一的單位及個人，由勞動和社會保障行政部門以適當(dāng)方式給予表彰和獎勵。

(一)嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，在加強(qiáng)管理、合理使用醫(yī)療保險基金、堵塞漏洞、節(jié)約開支方面作出顯著成績的;

(二)堅持原則，不徇私情，主動舉報或及時處理單位或他人在職工基本醫(yī)療保險管理中的違規(guī)行為的。

第五十八條 職工基本醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及其工作人員有下列行為之一者，視情節(jié)輕重，分別給予通報批評、行政處分、直至追究法律責(zé)任。

(一)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的有關(guān)政策和規(guī)定，不認(rèn)真履行職工基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，造成不良影響的;

(二)利用職權(quán)和工作之便貪污、挪用醫(yī)療保險基金的;

(三)工作失職造成不良影響或違反財經(jīng)紀(jì)律，造成職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金損失的;

(四)有其他違規(guī)違紀(jì)行為的。

第五十九條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員有下列行為之一者，除追回不合理費用外，視情節(jié)輕重，給予通報批評，或取消定點資格。

(一)不嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險的各項政策和規(guī)定，不認(rèn)真履行職工基本醫(yī)療保險服務(wù)合同，造成不良影響的;

(二)故意為人、證、卡不符者開職工基本醫(yī)療保險處方、開檢查、治療申請單，收治住院以及弄虛作假，造成醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金流失的;

(三)將非基本醫(yī)療保險支付的檢查、治療項目或自費藥品費用列入統(tǒng)籌基金支付范圍的;

(四)不嚴(yán)格執(zhí)行物價、財政部門制定的收費標(biāo)準(zhǔn)，擅自提價，任意增加收費項目的;

(五)為牟取私利而增加統(tǒng)籌基金開支及有其它違反基本醫(yī)療保險規(guī)定行為的。

第六十條 參保單位及其人員有下列行為之一的，除追回不合理費用外，并按照《社會保險費征繳暫行條例》等有關(guān)法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定給予紀(jì)律處分、行政處罰;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責(zé)任。

(一)將非參保對象列入職工基本醫(yī)療保險范圍的;

(二)瞞報職工工資總額，少繳職工基本醫(yī)療保險基金的;

(三)弄虛作假、虛報醫(yī)藥費的;

(四)將本人的醫(yī)療保險證、卡轉(zhuǎn)借他人就診的;

(五)持他人的醫(yī)療保險證、卡冒名就診的;

(六)有其它違反醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定行為的。

第八章 附 則

第六十一條 本實施方案所稱職工不包括外籍員工和港、澳、臺人員。

第六十二條 本實施方案所指工資總額和社會平均工資以市統(tǒng)計部門統(tǒng)計口徑和公布數(shù)字為準(zhǔn)。

第六十三條 本實施方案從發(fā)布之日起實行。