哈爾濱醫(yī)療保險政策具體如何?有哪些內(nèi)容值得我們關(guān)注的呢?今天我們就一起來看看吧!

關(guān)于推進哈爾濱市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌的實施意見

為貫徹落實《國務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)則暨實施方案的通知》(國發(fā)〔2012〕11號)和《黑龍江省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省人社廳等部門關(guān)于推進城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作意見的通知》(黑政辦發(fā)〔2012〕69號)精神，進一步整合醫(yī)療保險管理資源，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次和保障水平，促進基本醫(yī)療保險制度可持續(xù)發(fā)展，現(xiàn)就推進我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作提出如下意見：

一、指導(dǎo)思想

按照統(tǒng)籌安排、協(xié)調(diào)發(fā)展、完善措施、規(guī)范管理、穩(wěn)步推進的工作思路，有計劃、分步驟地推進實施市級統(tǒng)籌工作，確保全市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險制度健康穩(wěn)定發(fā)展，促進社會和諧穩(wěn)定。

二、基本原則

市級統(tǒng)籌工作要堅持政府主導(dǎo)，精心組織，穩(wěn)步實施;堅持政策統(tǒng)一、基金共濟、分級管理和運行一體的工作模式，增強基金抵御風(fēng)險能力;堅持區(qū)域協(xié)調(diào)發(fā)展，提高基本醫(yī)療保險服務(wù)管理水平。

三、工作目標

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險統(tǒng)一實行市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)參保范圍和對象、繳費基數(shù)和繳費費率、待遇標準和費用結(jié)算、經(jīng)辦流程和業(yè)務(wù)標準以及政策和信息系統(tǒng)管理的統(tǒng)一，確保城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險基金征繳、支付、監(jiān)控的功能和水平得到有效提升。

四、時間進度

2015年底，出臺我市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌指導(dǎo)意見，各縣(市)做好市級統(tǒng)籌準備工作，并全面啟動城鎮(zhèn)居民大病保險;2016-2017年，實現(xiàn)雙城區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌，實現(xiàn)各縣(市)“四統(tǒng)一”，即統(tǒng)一籌資標準、待遇標準、信息系統(tǒng)和經(jīng)辦管理;2018年，力爭實現(xiàn)基金的統(tǒng)一管理。

五、統(tǒng)籌模式

哈爾濱市區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險自啟動至今始終執(zhí)行統(tǒng)一政策、實行統(tǒng)一管理。本次意見所稱市級統(tǒng)籌，是指各縣(市)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險政策、繳費基數(shù)和比例、待遇標準、業(yè)務(wù)規(guī)程和信息系統(tǒng)的統(tǒng)一。

(一)統(tǒng)一籌資標準

1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險籌資標準

(1)參保范圍。縣(市)企業(yè)及其職工;國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其工作人員;個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員;在城鎮(zhèn)注冊和經(jīng)營的鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工;城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、自由職業(yè)者、農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、進城務(wù)工人員等。

(2)繳費基數(shù)。按照各縣(市)上年度在崗職工平均工資的平均數(shù)確定繳費基數(shù)。每年繳費基數(shù)由市人社部門根據(jù)市統(tǒng)計部門公布的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)一調(diào)整。

(3)繳費費率。縣(市)用人單位基本醫(yī)療保險繳費費率統(tǒng)一執(zhí)行6%，在職職工個人繳費費率為2%;在此基礎(chǔ)上，逐步過渡到市本級繳費比例。

(4)繳費方式。統(tǒng)一執(zhí)行按月繳費，對財政部門負責(zé)安排基本醫(yī)療保險費預(yù)算的單位，其繳納的基本醫(yī)療保險費、大額醫(yī)療救助金等由同級財政部門列入預(yù)算，并按時撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦部門繳納，不得由財政部門直接劃撥。個人應(yīng)繳的基本醫(yī)療保險費由單位代扣代繳。

(5)繳費年限。參保人員繳納醫(yī)療保險費年限需男滿30年、女滿25年(含視同繳費年限)，且實際繳費年限不少于15年。

2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險籌資標準

(1)參保范圍。18周歲以上(含18周歲)的非從業(yè)居民(簡稱成人居民);未滿18周歲城鎮(zhèn)居民，包括嬰幼兒、學(xué)齡前兒童、中小學(xué)階段學(xué)生(包括中等專業(yè)學(xué)校、技工學(xué)校、中等職業(yè)技術(shù)學(xué)校、特殊學(xué)校就讀的在籍學(xué)生)、各類全日制普通高等學(xué)校(包括民辦高校)、科研院所中接受普通高等學(xué)歷教育的全日制本專科生、全日制研究生等(簡稱學(xué)生兒童)。

(2)籌資標準。縣(市)執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險標準，成人居民籌資標準為每人每年500元，其中個人繳納120元;學(xué)生兒童籌資標準為每人每年430元，其中個人繳納50元。

(3)政府補助。2015年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政府補助標準調(diào)整為人均380元，對低保對象、重度殘疾人員、低保家庭的學(xué)生兒童和低收入家庭60周歲以上老年人等困難人群的個人繳費部分，政府將額外再給予相應(yīng)補助。如國家補助標準進行調(diào)整，我市將相應(yīng)調(diào)整。

(二)統(tǒng)一待遇水平

1.職工醫(yī)療保險待遇

(1)報銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標準執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，對未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。

(2)報銷比例。參保職工在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)療保險統(tǒng)籌金起付標準以上、最高支付限額以下的部分，統(tǒng)籌金支付比例不低于75%。

(3)住院起付線。參保職工住院起付標準為：一級醫(yī)療機構(gòu)240元，二級醫(yī)療機構(gòu)480元，三級醫(yī)療機構(gòu)720元。各縣(市)應(yīng)逐步規(guī)范至此標準。

(4)最高支付限額。醫(yī)療保險統(tǒng)籌金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達到國家規(guī)定的上年度在崗職工平均工資的4倍。

(5)特殊疾病門診待遇。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于80%。

(6)特殊慢性病門診醫(yī)療待遇。逐步推進建立特殊慢性病門診醫(yī)療費補貼制度，擴大補貼范圍，支付方式逐步實現(xiàn)后付制。

2.居民基本醫(yī)療保險待遇

哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策執(zhí)行統(tǒng)一標準，各縣(市)應(yīng)嚴格按照市本級現(xiàn)行相應(yīng)政策標準，逐步提高本地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險待遇。

(1)報銷范圍。按照國家和省、市規(guī)定的《藥品目錄》、《診療項目》和《服務(wù)設(shè)施范圍》標準執(zhí)行，對超目錄范圍的要規(guī)范剔除，未納入目錄規(guī)定范圍的要按要求納入。

(2)報銷比例。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用在醫(yī)療保險統(tǒng)籌金起付標準以上、最高支付限額以下部分，醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費用報銷比例不低于70%。

(3)住院起付線。成人居民：三級醫(yī)院720元、二級醫(yī)院480元、一級240元、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院200元;學(xué)生兒童：三級醫(yī)院400元、二級醫(yī)院300元、一級醫(yī)院200元、社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院150元。

(4)最高支付限額。醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額按一年期核算，應(yīng)達到本地區(qū)上年度城鎮(zhèn)居民可支配收入的6倍。

(5)特殊疾病門診。逐步完善特殊疾病門診政策，健全特殊疾病門診病種。對惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥血液腹膜透析、肝腎移植術(shù)后抗排異治療等特殊疾病門診治療，給予政策傾斜，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于60%;學(xué)生兒童特殊疾病除上述病種外，還包括血友病、再生障礙性貧血、系統(tǒng)性紅斑狼瘡，原則上統(tǒng)籌基金支付比例不低于70%。

(6)門診統(tǒng)籌。按國家和省要求，進一步完善醫(yī)療保險制度，切實減輕城鎮(zhèn)居民門診醫(yī)療費用個人負擔(dān)，建立城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌機制。

①報銷范圍。城鎮(zhèn)居民因常見病、多發(fā)病門診就醫(yī)發(fā)生的符合《國家基本藥物目錄》的藥費及心電圖血細胞分析(五分類)等常規(guī)檢查項目費用納入支付范圍;

②報銷比例。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌支付比例不低于50%。

③起付標準。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌原則上不設(shè)起付標準。

④最高支付限額。參保居民門診就醫(yī)發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的300元以內(nèi)的醫(yī)療費用按比例支付。

(7)大病保險。實行市級統(tǒng)籌“五統(tǒng)一”一步到位(即統(tǒng)一籌資標準、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一經(jīng)辦流程、統(tǒng)一基金管理)，由商業(yè)保險公司具體承辦。

①參保范圍。城鎮(zhèn)居民大病保險保障對象為我市9區(qū)9縣(市)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員。

②籌資標準。城鎮(zhèn)居民大病保險費每人每年30元，所需資金由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金中的結(jié)余部分支付，個人暫不額外繳費。

③報銷范圍。參保居民住院和特殊疾病門診治療發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，在基本醫(yī)療保險報銷后，個人負擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費用累計超過起付標準以上部分，納入大病保險報銷范圍。

④報銷比例。在規(guī)定起付標準以上0-1萬元的，報銷比例為50%;1-15萬元(含15萬元)的，每增加1萬元，報銷比例提高1個百分點;15萬元以上的，報銷比例為70%。

⑤起付標準。按上一年度我市城鎮(zhèn)居民人均可支配收入的50%確定大病保險報銷起付標準，2015年起付標準為1.4萬元。

⑥最高支付限額。城鎮(zhèn)居民大病保險分段報銷，累計計算，報銷額度上不封頂。

⑦信息系統(tǒng)。與承辦的商保公司建立網(wǎng)絡(luò)互聯(lián)、系統(tǒng)對接，實現(xiàn)市本級、縣(市)、商保公司間的網(wǎng)絡(luò)實時互聯(lián)、數(shù)據(jù)時時傳遞。

⑧經(jīng)辦管理。參保居民在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的大病保險和基本醫(yī)療保險費用實行“一站式”即時結(jié)算;全市實行統(tǒng)一經(jīng)辦流程，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與商保公司合署辦公，實行經(jīng)辦管理“一體化”;全市參保居民個人費用報銷業(yè)務(wù)統(tǒng)一由商保公司在9區(qū)9縣(市)的支公司負責(zé)承辦，實行經(jīng)辦服務(wù)“一條龍”。

⑨基金管理。參保居民大病保險費實行全市統(tǒng)籌，統(tǒng)一核算口徑、統(tǒng)一歸集管理，由市本級和縣(市)分別劃轉(zhuǎn)至商保公司，實行統(tǒng)收統(tǒng)支、次年據(jù)實清算和風(fēng)險共同分擔(dān)的資金管理方式。

(三)統(tǒng)一信息系統(tǒng)

按照“信息一體化”的總體建設(shè)思路，以市“金保工程”信息系統(tǒng)平臺，全市統(tǒng)一開發(fā)新版軟件，建設(shè)縣(市)統(tǒng)一使用的管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)市、縣(市)信息管理統(tǒng)一集中、實時互聯(lián)、安全高效。

1.網(wǎng)絡(luò)互連互通。在保留縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦部門與本地定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店網(wǎng)絡(luò)連接的前提下，搭建可滿足業(yè)務(wù)需要的“金保工程”專網(wǎng)，實現(xiàn)各部門、各機構(gòu)間的網(wǎng)絡(luò)實時互聯(lián)。

2.數(shù)據(jù)集中管理。實現(xiàn)信息系統(tǒng)統(tǒng)一和數(shù)據(jù)實時交互，將各縣(市)數(shù)據(jù)全部集中至市本級，由市人社部門統(tǒng)一保存、管理、應(yīng)用，各縣(市)醫(yī)療保險經(jīng)辦部門數(shù)據(jù)庫不再獨立運行，所有數(shù)據(jù)本地備份。同時，在全市范圍內(nèi)逐步推行使用統(tǒng)一的社會保障卡就醫(yī)即時結(jié)算。

3.實行網(wǎng)上辦公。各縣(市)統(tǒng)一使用市級統(tǒng)籌醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)、醫(yī)療保險網(wǎng)上辦公系統(tǒng)和網(wǎng)上監(jiān)控系統(tǒng)等周邊輔助系統(tǒng)，實現(xiàn)參保單位及個人的網(wǎng)上經(jīng)辦、網(wǎng)上查詢以及定點醫(yī)療機構(gòu)的網(wǎng)上監(jiān)管等。

(四)統(tǒng)一經(jīng)辦管理

城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)實行縣(市)級與市級經(jīng)辦管理模式的統(tǒng)一，建立統(tǒng)一規(guī)范的參保登記、就醫(yī)管理、服務(wù)標準、費用結(jié)算等管理辦法及內(nèi)控制度與業(yè)務(wù)流程，執(zhí)行統(tǒng)一的定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店資格準入、退出和服務(wù)協(xié)議管理標準。

1.業(yè)務(wù)經(jīng)辦與監(jiān)督管理。用人單位和其他靈活就業(yè)人員應(yīng)按社會保險法有關(guān)規(guī)定，向當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險經(jīng)辦部門申請辦理基本醫(yī)療保險登記、待遇領(lǐng)取及相關(guān)業(yè)務(wù)變更手續(xù)，由各級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)國家和省、市現(xiàn)行醫(yī)療保險有關(guān)規(guī)定進行審核，并對定點單位進行監(jiān)督管理。

2.做好基金預(yù)決算工作。全市實行統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險基金預(yù)決算制度，市、縣(市)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本年度基金預(yù)算執(zhí)行情況，結(jié)合擴面和基金征繳指標，編制下年度本地基金預(yù)算，報省、市相關(guān)部門批準后執(zhí)行。

3.推進付費制度改革。全市實行按總額控制，按服務(wù)單元、病種人頭付費等復(fù)合型付費方式，并結(jié)合物價、醫(yī)療費用上漲等因素適當(dāng)調(diào)整。

六、工作要求

(一)加強組織領(lǐng)導(dǎo)。各縣(市)政府要把城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作列入重要議事日程，明確責(zé)任、周密安排，確保統(tǒng)籌工作的順利推進。各級人社部門要積極做好各項協(xié)調(diào)工作。

(二)確保基金安全。各縣(市)要嚴格執(zhí)行社會保險基金財務(wù)會計制度，規(guī)范基金管理，強化監(jiān)督檢查，維護基金安全。各級財政、審計部門要依法對基本醫(yī)療保險基金運行進行監(jiān)督。

(三)精心組織實施。各縣(市)要根據(jù)《指導(dǎo)意見》提出的目標任務(wù)、基本政策和推進步驟進行統(tǒng)籌規(guī)劃，積極穩(wěn)妥地推進本地區(qū)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的隸屬關(guān)系不變，各縣(市)醫(yī)療保險相關(guān)政策如需調(diào)整，需經(jīng)市人社部門批準同意。