按照《哈爾濱市城鎮居民大病保險工作實施方案》的規定：“大病保險報銷起付標準按照上一年度哈市城鎮居民人均可支配收入的50%確定”，日前，統計部門公布“2015年度哈市城鎮居民人均可支配收入為30978元，比上年增加2178元”，據此，哈市醫保中心對度城鎮居民大病保險報銷起付標準進行同步調整，按照50%比例取整數確定為15000元。經對2015年城鎮居民大病保險運行情況進行評估，城鎮居民大病保險籌資標準暫不作調整，仍按每人每年30元確定。

為進一步完善城鎮居民醫療保障制度，切實減輕參保居民高額大病醫療費用負擔，根據國家發展改革委員會等六部委《關于開展城鄉居民大病保險工作的指導意見》(發改社會〔2012〕2605號)和財政部等四部委《關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》(財社〔2013〕36號)以及省人力資源和社會保障廳《關于開展城鄉居民大病保險試點工作的通知》(黑人社函〔2013〕1號)要求，制定哈爾濱市開展城鎮居民大病保險工作實施方案。

一、城鎮居民大病保險基本原則與總體要求

城鎮居民大病保險(以下簡稱大病保險)堅持以人為本、統籌安排，政府主導，專業運作，責任共擔的原則，通過建立健全多層次醫療保障體系，促進政府主導與市場機制作用相結合，逐步建立居民大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、大病保險籌資機制與統籌層次

(一)籌資標準。根據前三年城鎮居民基本醫療保險運行情況，經測算，本年度大病保險的籌資標準確定為每人每年30元。今后，市人力資源和社會保障局將根據國家醫保政策的調整和對大病保險盈余進行評估后，提出籌資標準調整意見，報市政府備案，在下一年度實施。

(二)資金來源。大病保險資金從城鎮居民醫保基金中的結余部分劃出，個人暫不另行繳費。結余不足或無結余時，在城鎮居民醫保年度提高籌資標準時統籌解決資金來源。

(三)統籌層次。大病保險工作實行市級統籌，全市統一政策，統一組織實施，以提高抗風險能力。

三、大病保險保障內容與政策銜接

(一)保障對象。大病保險保障對象為我市9區9縣(市)城鎮居民基本醫療保險參保人員。

(二)保障范圍。一個保險年度內參保人員就醫使用統籌基金發生的合規醫療費用，在基本醫療保險報銷后，累計超過本實施方案規定起付線標準的費用，納入本方案規定的報銷范圍。

(三)報銷范圍。參保人員在基本醫療保險定點醫療機構發生的符合國家和省《藥品目錄》、《診療項目目錄》、《醫療服務設施項目》等相關政策規定支付范圍的，按大病保險規定報銷。

(四)起付標準。按照上一年度我市城鎮居民人均可支配收入的50%確定大病保險報銷的起付標準。即：基本醫療保險報銷后，個人負擔的合規醫療費用累計超過起付標準以上部分，大病保險按比例予以報銷。

五)報銷比例。大病保險的報銷比例為規定的起付標準以上0-1萬元報銷比例為50%，1-15萬元(含15萬元)區間每增

加1萬元，報銷比例提高1個百分點，15萬元以上報銷比例為70%。報銷額度上不封頂。

(六)政策銜接。大病保險實行后，參保居民住院醫療費用報銷應按照先基本醫療保險，后大病保險，再其他補充醫療保險的順序報銷。

四、大病保險承辦方式與合同管理

(一)承辦方式。承辦大病保險的商業保險機構通過市政府采購中心依法公開招投標的形式選定。中標的商業保險機構應承擔經營風險，自負盈虧。

(二)合同管理。醫療保險經辦機構與中標的商業保險機構簽訂保險協議，協議期限原則不少于3年。保險協議應明確雙方的責任、權利和義務，變更和終止條件，違約責任等。在大病保險合作期限內，保險合同(或保險單)一年一簽。中標商業保險機構當年大病保險實際凈賠付率(凈賠付率=理賠金額÷總保費)低于90%時，下一年度下調籌資標準;實際凈賠付率在90%-96%之間，下一年度原則上不調整籌資標準;實際凈賠付率超過96%時，雙方經協商并報人力資源和社會保障行政主管部門批準后，適當調整下一年度籌資標準。因基本醫療保險政策調整等政策性原因給商業保險機構承辦大病保險帶來虧損，經評估后，按全市參保人數平均分攤，由各統籌地區醫療保險基金進行補償。并同步考慮下一年度籌資標準的調整。

五、大病保險管理制度與監管機制

(一)資金管理。中標商業保險機構承辦大病保險的資金應建立獨立的大病保險保費賬戶，實行收支兩條線管理，單獨核算，確保資金安全。

(二)運行管理。大病保險的基點賠付率確定在90%-96%之間。中標商業保險機構實際凈賠付率低于基點賠付率的，低于部分須全部返還給基本醫療保險基金;實際凈賠付率高于基點賠付率10%以內的虧損額度由基本醫療保險基金分擔50%，超過基點賠付率10%以上的虧損額度由商業保險公司自行承擔。

(三)服務管理。中標商業保險機構應加強與基本醫療保險經辦機構、定點醫療機構的銜接，密切合作，完善服務流程和管理，為參保人提供“一站式”結算服務，并及時為異地就醫的參保人員報銷醫療費用。此外，應利用其服務網絡優勢，協助基本醫療經辦機構開展巡查和費用審核工作。

(四)風險管理。中標商業保險機構應切實加強管理，控制風險，降低管理成本，提高償付能力，提升服務質量，加快結算速度，維護參保居民的合法權益。

(五)加強監管。市人力資源和社會保障部門通過日常檢查、抽查，受理投訴等多種方式，督促商業保險機構按合同要求提供服務，對違法違約行為及時處理。財政部門要明確大病保險的財務列支和會計核算辦法，加強基金管理。審計部門按規定進行審計。

(六)監督機制。建立信息公開和日常評估機制。將與中標商業保險機構簽訂協議的情況，以及籌資標準、待遇水平、報銷流程、結算效率的確定情況定期向社會公開。委托第三方對上年度大病保險合同履行及盈虧情況進行評估，并接受財政和審計部門監督。

六、工作要求

(一)加強領導。充分認識開展大病保險的重要性，精心謀劃，周密部署，建立由市醫改、人力資源和社會保障、衛生、財政、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制，加強對大病保險工作的指導協調與監督。各縣(市)應建立相應工作機制和政策調整機制，建立基本醫療保險政策調整備案制度，落實工作責任。

范圍、保障程度、資金管理、招標機制、運行規范等。總結經驗，及時解決發現的問題，加強評估，對大病保險工作進展和運行情況進行總結評價。

(三)注重宣傳。加強對大病保險政策的宣傳和解讀，密切跟蹤分析輿情，增強全社會的保險責任意識，為大病保險實施營造良好的社會環境，使群眾真正享受到大病保險政策帶來的實惠和便利。

七、實施時間

本方案自2015年9月1日起實施。待遇期自2015年1月1日開始，按自然年度管理和結算。