2017年河南大病醫(yī)保新政

生病住院，在基本醫(yī)保或大病保險(xiǎn)報(bào)銷之后，還可以獲得大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，以進(jìn)一步減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān)，這種在焦作市探索實(shí)施兩年多的困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，明年1月1日起將在河南全省推廣。河南是全國(guó)首推這一制度的省份。

11月30日，河南省醫(yī)改辦舉行新聞通氣會(huì)，介紹河南省開(kāi)展困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)工作的有關(guān)情況，提出2017年1月1日起，在全省全面建立覆蓋所有困難群眾的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度，為困難群眾構(gòu)建起基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、慈善救助等多層次醫(yī)療保障體系，著力解決困難群眾因貧看不起病、因病加劇貧困問(wèn)題，使大病患者得到及時(shí)有效救治。同時(shí)，到2020年，全省困難群眾個(gè)人就醫(yī)負(fù)擔(dān)大幅減輕，健康水平明顯提高。具體如下。

【政府購(gòu)買服務(wù)，困難群眾享受特惠醫(yī)療】

據(jù)統(tǒng)計(jì)，在貧困人口中，因病致貧、因病返貧的高達(dá)42%，是貧困人口脫貧的最大制約。精準(zhǔn)扶貧大勢(shì)下，如何使這一部分人實(shí)現(xiàn)醫(yī)療脫貧?河南進(jìn)行制度創(chuàng)新，在全省范圍內(nèi)以政府購(gòu)買商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)的方式，探索推行困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)制度的基礎(chǔ)上，對(duì)經(jīng)濟(jì)困難大病患者發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)給予進(jìn)一步保障。

“若說(shuō)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)是針對(duì)所有城鄉(xiāng)居民的普惠制醫(yī)療，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)就是針對(duì)困難群眾等特殊群體建立的特惠醫(yī)療。”河南省醫(yī)改辦主任張若石解析。

[特惠醫(yī)療保障范圍]

困難群眾大體包括城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象;特困人員救助供養(yǎng)對(duì)象;建檔立卡貧困人口三類人員,具體界定由扶貧辦和民政部門甄別。

困難群眾住院期間發(fā)生的合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)按規(guī)定報(bào)銷后，可享受大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)再次報(bào)銷。

值得注意的是，大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所謂的合規(guī)醫(yī)療費(fèi) 用，目前與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，以后年度，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高，我省會(huì)適時(shí)把沒(méi)有列入醫(yī)保目錄到治療必需的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

【省級(jí)統(tǒng)籌】

據(jù)省醫(yī)改辦有關(guān)人員介紹，困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)一樣，實(shí)行省級(jí)統(tǒng)籌，以此提高資金使用效益和保障水平，提高資金抗風(fēng)險(xiǎn)能力;在具體管理上，和城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一管理、統(tǒng)一經(jīng)辦。

其中，2017年為試運(yùn)行年，將按照每人年均60元的籌資標(biāo)準(zhǔn)，籌集大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)資金，提高困難群眾住院報(bào)銷比例(基本目標(biāo)是使困難群眾合規(guī)住院費(fèi)用報(bào)銷比例能夠達(dá)到80%左右，高于普通城鄉(xiāng)居民約10個(gè)百分點(diǎn))。

【分段報(bào)銷】

困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行分段保險(xiǎn)，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高報(bào)銷比例越高。由于我省新農(nóng)合大病保險(xiǎn)起付線為1.5萬(wàn)元，城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)起付線為1.8萬(wàn)元，絕大部分困難群眾達(dá)不到大病保險(xiǎn)起付線。所以，河南將大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷起付線定為3000元(可年度累計(jì))，經(jīng)基本醫(yī)保或大病保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用按照高低分段報(bào)銷，具體如下:

3000～5000元(含5000元)部分報(bào)銷30%;

5000～10000元(含10000元)部分報(bào)銷40%;

10000～15000元(含15000元)部分按50%比例報(bào)銷;

15000?50000元(含5萬(wàn)元)部分按80%的比例報(bào)銷;

50000元以上部分報(bào)銷90%，不設(shè)封頂線。

以乳腺癌患者賀某為例，其生病住院一共花了233201.07元，其中合規(guī)費(fèi)用150517.73元，新農(nóng)合報(bào)銷了115231.57元，大病保險(xiǎn)報(bào)銷了9970.65元，剩余25315.51元，減去3000元的起付線，剩22315.51元。

3000~5000元部分 共有2000元 按30%報(bào)銷，獲得600元

5000~10000元以上部分 報(bào)銷40% 獲得2000元

10000～15000(含15000)元部分 報(bào)銷50% 獲得2500元

1500~50000(含5萬(wàn)元) 部分 共有7315.51元 報(bào)銷80%獲得5852.408元

總體大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷約 12415.51元。

這是一種情況，另一種情況，假使賀某住院醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報(bào)銷后，個(gè)人自付合規(guī)費(fèi)用8000元(達(dá)不到1.5萬(wàn)元的大病保險(xiǎn)起付線)，其超過(guò)3000元部分可以直接按大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行報(bào)銷。

【商業(yè)運(yùn)作】

張若石明確，大病補(bǔ)充保險(xiǎn)是政府向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買的特殊保險(xiǎn)，不同于一般商業(yè)保險(xiǎn)。這種不同表現(xiàn)在：政府在基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、資金籌措及監(jiān)督管理方面發(fā)揮主導(dǎo)作用。

但大病補(bǔ)充保險(xiǎn)的經(jīng)辦，則委托商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦，以實(shí)現(xiàn)“政府主導(dǎo)、商業(yè)運(yùn)作、官辦分開(kāi)、政事分開(kāi)”。

“大病補(bǔ)充保險(xiǎn)實(shí)質(zhì)是政府購(gòu)買服務(wù)的一種創(chuàng)新，有利于充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)化、特色化、精算化優(yōu)勢(shì)，降低運(yùn)行成本，使有限的資金最大限度發(fā)揮作用，也有利于推進(jìn)政府主管部門、保險(xiǎn)公司、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各司其職，建立有效的激勵(lì)約束機(jī)制和機(jī)構(gòu)間的監(jiān)督約束機(jī)制。”

【費(fèi)用控制確保可持續(xù)】

為保障大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)制度可持續(xù)運(yùn)行，河南從4方面合理控制醫(yī)療費(fèi)用:一是實(shí)行分級(jí)診療，按照基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)?二級(jí)醫(yī)院?三級(jí)醫(yī)院的順序逐級(jí)轉(zhuǎn)診;二是開(kāi)展健康簽約服務(wù)，由簽約醫(yī)生團(tuán)隊(duì)提供基本的醫(yī)療、公共衛(wèi)生和健康管理服務(wù);三是控制不合理醫(yī)療費(fèi)用。規(guī)定基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、二級(jí)醫(yī)院、三級(jí)醫(yī)院不列入醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，分別不超過(guò)醫(yī)療總費(fèi)用的2.5%、10%、20%，超出部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，且不計(jì)入大病補(bǔ)充保險(xiǎn)報(bào)銷范圍。四是強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，開(kāi)展醫(yī)療巡查、醫(yī)療干預(yù)、醫(yī)療審核為主的風(fēng)險(xiǎn)管理。

目前，我省大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)所指的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)報(bào)銷范圍一致，以后年度，我省會(huì)隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平的提高，適時(shí)調(diào)整大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷起付線和報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，并把沒(méi)有列入醫(yī)保目錄但治療必須的費(fèi)用納入報(bào)銷范圍。

焦作市探索大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)樣本分析

　　為困難群眾訂制“特惠”醫(yī)療

最近，焦作市民王小葉(化名)，前往焦作市人民醫(yī)院困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室，領(lǐng)取丈夫在世前住院報(bào)銷的錢。

其丈夫因感染性休克于1月24日至2月21日在焦作市人民醫(yī)院住院，總花費(fèi)20.8萬(wàn)余元，除去新農(nóng)合報(bào)銷、大病保險(xiǎn)報(bào)銷，代女士還“多領(lǐng)”了17465元。

這“多領(lǐng)”的錢來(lái)源于大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，是焦作市針對(duì)困難群眾(五保戶、低保戶及其他困難群眾)專門設(shè)立的“特惠”醫(yī)療。王小葉的丈夫生前享受村里低保，截至目前，焦作市像他一樣得到大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷的困難群眾有近900人，報(bào)銷金額近100萬(wàn)元。=

這種專門針對(duì)困難群眾的“特惠”醫(yī)療，焦作市已探索近2年，是河南唯一一個(gè)省轄市也是全國(guó)唯一做此探索的城市。

　　起因：解決14.5萬(wàn)困難群眾的看病難題

58歲的丈夫喪失勞動(dòng)力多年，22歲的兒子智障，家中僅靠王小葉每月600元左右的工資及每月120元低保生活。在焦作市中站區(qū)許衡街道辦事處西馮封村，王小葉家是典型的貧困戶。

然而禍不單行，今年1月21日，其丈夫突發(fā)胃疼，在診所連續(xù)輸液2天后，病情沒(méi)有好轉(zhuǎn)且加重。王小葉急忙將其轉(zhuǎn)至中站區(qū)人民醫(yī)院，做各種檢查并接受手術(shù)治療。術(shù)后第二天，王小葉的丈夫被轉(zhuǎn)到焦作市人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室，一住就是20多天……

王小葉到處借錢，湊了10多萬(wàn)元，加上新農(nóng)合、大病保險(xiǎn)直報(bào)的11萬(wàn)余元，為丈夫集齊了20.8萬(wàn)元醫(yī)療費(fèi)，卻沒(méi)有挽回丈夫的生命。

因?yàn)榻棺魇型菩辛死щy群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。雖然還有債務(wù)要還，這“多領(lǐng)”的大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷款1.7萬(wàn)多元，還是讓王小葉感到些許欣慰。

武陟縣謝旗營(yíng)陳小段4組的陳志強(qiáng)(化名)也有同樣的經(jīng)歷。年僅33歲的他，上有70多歲的父母，下有尚在讀小學(xué)的幼子，卻患雙側(cè)股骨頭壞死4年，喪失勞動(dòng)能力。就這樣，陳志強(qiáng)的家里為他借了20多萬(wàn)元治病，陳志強(qiáng)感覺(jué)心理壓力很大。可家里人對(duì)其不放棄，積極尋找好的療法，今年1月15日~2月3日，父親、妻子又東拼西湊借了4萬(wàn)多元，帶其到鄭州市骨科醫(yī)院進(jìn)行了左側(cè)全胯置換手術(shù)。

類似這樣的家庭，在焦作市約有14.5萬(wàn)人，占常住人口的4%，即使有基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)兜底，依舊看不起病或因病更加貧困。

設(shè)計(jì)：大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)“雪中送炭”

春節(jié)，焦作市領(lǐng)導(dǎo)慰問(wèn)困難群眾時(shí)，發(fā)現(xiàn)了這一問(wèn)題。

咋讓困難群眾不再為醫(yī)療費(fèi)掙扎或減少看病負(fù)擔(dān)?相關(guān)部門決定試水城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助(大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的雛形)，由財(cái)政拿出專項(xiàng)資金1000萬(wàn)元向商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買商業(yè)醫(yī)療救助，對(duì)困難群眾住院合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行95%的報(bào)銷。

可到年底結(jié)算時(shí)，相關(guān)部門盤算發(fā)現(xiàn)報(bào)銷資金超額了，不得已重新調(diào)整政策細(xì)節(jié)。

2017年，在河南省政府指導(dǎo)下，焦作市對(duì)城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助重新命名，改為困難群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，定位是基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)之后，困難群眾享受的第三層醫(yī)療保障。

作為村里享受低保人員之一，陳志強(qiáng)從鄭州市骨科醫(yī)院回來(lái)后，其家庭簽約醫(yī)生劉志剛找到他，讓其辦銀行卡、復(fù)印病歷及低保證明，由陳志強(qiáng)的妻子拿著自己的身份證和所有證件，到武陟縣農(nóng)合辦直接申請(qǐng)大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。3天后，陳志強(qiáng)收到了4000多元報(bào)銷款。

錢雖不多，卻也讓陳志強(qiáng)家人感到欣喜：“低保戶可以多報(bào)些，我們的負(fù)擔(dān)就多輕些。”

而王小葉是陪丈夫在焦作市人民醫(yī)院住院時(shí)，聽(tīng)管床護(hù)士及主治醫(yī)生反復(fù)宣教知道有大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的。醫(yī)務(wù)人員詳細(xì)介紹了大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷流程并給了王小葉一份宣傳頁(yè)。帶著宣傳頁(yè)，王小葉來(lái)到該院大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室。

大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司焦作中心支公司的工作人員張磊詳細(xì)審核完其材料后，往其賬戶上打了1.7465萬(wàn)元。