河南省人民政府辦公廳
關于印發河南省城鄉居民大病保險
實施辦法(試行)的通知
豫政辦〔2016〕217號
各省轄市、省直管縣(市)人民政府,省人民政府各部門:
《河南省城鄉居民大病保險實施辦法(試行)》已經省政府同意,現印發給你們,請認真貫徹執行。
河南省人民政府辦公廳
2017年12月24日
河南省城鄉居民大病保險實施辦法(試行)
第一章 總 則
第一條 為進一步完善我省城鄉居民醫療保障體系,提高重特大疾病保障水平,根據《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》(國辦發〔2015〕57號)和我省相關規定,制定本辦法。
第二條 本辦法所稱的城鄉居民大病保險(以下簡稱大病保險)是指在城鄉居民基本醫療保險的基礎上,對大病患者發生的高額醫療費用給予進一步保障的一項制度性安排,是基本醫療保障制度的拓展和延伸。
第三條 大病保險保障對象為我省享受城鄉居民基本醫療保險待遇的人員。
第四條 實施大病保險的基本原則:
(一)以人為本,保障大病;
(二)統籌協調,政策聯動;
(三)政府主導,市場運作;
(四)收支平衡,持續實施。
第五條 大病保險實行省級統籌,分級負責。全省統一籌集、管理和使用大病保險資金。選定的商業保險機構按統籌地區承辦具體業務。
第六條 省級人力資源社會保障部門負責大病保險工作;省級財政部門負責大病保險資金預算管理和財會制度管理;省級審計部門負責對大病保險資金使用情況進行審計監督;省級保險監管部門負責對商業保險機構進行業務監管。省級人力資源社會保障部門會同有關部門制定大病保險商業保險機構考核辦法,各省轄市、省直管縣(市)負責具體實施。
各級基本醫療保險經辦機構(以下簡稱醫保經辦機構)和商業保險機構共同做好大病保險管理服務工作。
第二章 費用籌集
第七條 大病保險資金采取從各省轄市、省直管縣(市)城鄉居民基本醫療保險基金中劃撥的方式籌集,不再額外向城鄉居民收取。
各省轄市、縣(市、區)大病保險資金由省財政在下達當年城鄉居民基本醫療保險補助資金時,根據當年大病保險籌資標準和各地參保人數直接代扣,轉入省大病保險財政專戶,市、縣級財政部門列收列支,省級財政國庫在年底現金結算時予以清算。
第八條 大病保險籌資標準按全省城鄉居民基本醫療保險當年總籌資額的6%左右確定。
第九條 實行差異化籌資政策。根據各省轄市、省直管縣(市)上年度居民人均可支配收入水平、大病保險受益情況和城鄉居民人口構成情況,由省級人力資源社會保障部門會同省級財政部門分檔確定各省轄市、省直管縣(市)本年度大病保險籌資標準。
第十條 大病保險年度為自然年度,即每年1月1日至12月31日。
第三章 保障范圍
第十一條 參保居民一個保險年度內發生的住院醫療費用(含門診慢性病、重特大疾病限價〔額〕結算的醫療費用,下同),經城鄉居民基本醫療保險基金按規定支付后,個人累計負擔的合規醫療費用超過大病保險起付線的部分,由大病保險資金按規定支付。大病保險合規自付醫療費用范圍由省級人力資源社會保障部門根據有關規定確定。
第四章 保障水平
第十二條 起付線。大病保險起付線參照我省居民人均可支配收入水平確定。參保居民在一個保險年度內住院(含多次住院),只負擔一次大病保險起付線。
大病保險起付線為1.5萬元。
第十三條 分段報銷比例。大病保險分段報銷比例綜合考慮大病保險資金收支情況和城鄉居民醫療費用情況確定。參保居民一個保險年度內住院累計發生的合規自付醫療費用超出起付線以上部分由大病保險資金按比例分段支付。
分段報銷比例為:1.5萬元?5萬元(含5萬元)支付50%,5萬元?10萬元(含10萬元)支付60%,10萬元以上支付70%。
第十四條 最高支付限額。大病保險年度最高支付限額參考我省經濟發展水平和大病保險資金承受能力確定。
大病保險最高支付限額為40萬元。
第十五條 大病保險起付線、分段報銷比例及最高支付限額由省級人力資源社會保障部門會同省級財政部門適時調整。
第五章 就醫及結算
第十六條 大病保險醫療服務實行定點管理,基本醫療保險定點醫療機構即為大病保險定點醫療機構。
第十七條 大病保險就醫管理按基本醫療保險有關規定執行。
第十八條 參保居民在即時結算定點醫療機構住院累計發生的合規自付醫療費用超過大病保險起付線的,在定點醫療機構實行即時結算。按規定應由個人負擔的醫療費用,由本人與定點醫療機構結清;應由大病保險資金支付的醫療費用,由商業保險機構按規定與定點醫療機構結算。
第十九條 對按規定在暫不具備即時結算條件的醫療機構住院而合規自付醫療費用超過起付線的,參保居民可到參保地商業保險機構指定的服務網點辦理大病保險報銷手續。
第六章 承辦管理
第二十條 省級人力資源社會保障部門通過政府招標選定承辦全省大病保險的商業保險機構。
第二十一條 省級人力資源社會保障部門要根據有關規定明確承辦大病保險的商業保險機構必備條件,堅持公開、公平、公正和誠實信用的原則,建立健全招投標機制,規范招投標程序,選定承辦大病保險的商業保險機構。要引入競爭機制,選定兩家以上商業保險機構承辦大病保險業務,合作期限以不低于3年為一個周期。合作期滿前6個月開始下一輪招投標工作。
商業保險機構年度盈利率(含運營成本)控制在當年籌集大病保險資金總額的3%以內。
第二十二條 省級人力資源社會保障部門與選定的商業保險機構簽訂保險合同,明確雙方責任、權利和義務,保險合同一年一簽。
第二十三條 選定的商業保險機構以省轄市、省直管縣(市)為單位承辦大病保險業務。省級人力資源社會保障部門要制定服務區域的劃分規則,按照自愿、協商原則,合理確定服務區域。
第二十四條 商業保險機構應在各級醫保經辦機構設立服務窗口或服務網點,為參保人提供“一站式”服務,同時做好費用審核、病例協查、智能監控等工作。
第二十五條 建立和完善大病保險支付結算管理信息系統,實現與基本醫療保險管理信息系統有效對接,保證大病保險和基本醫療保險醫療費用在定點醫療機構同步即時結算。商業保險機構合理分攤醫保管理信息系統運行維護服務費。
第二十六條 省級人力資源社會保障部門要建立以保障水平和參保人滿意度的考核評價指標體系,加強監督檢查和考核評估,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平。
第二十七條 商業保險機構要將簽訂合同情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。因違反合同約定或發生其他嚴重損害參保人權益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責任。
第七章 資金管理
第二十八條 大病保險資金實行專賬核算,專款專用。
第二十九條 省級財政部門設立財政專戶。商業保險機構設立大病保險資金賬戶。
第三十條 省級醫保經辦機構按季度向省級財政部門申報大病保險資金使用計劃,財政部門審核后將大病保險資金直接從財政專戶轉入商業保險機構大病保險資金賬戶。
第三十一條 建立風險調節金制度。省級財政部門從大病保險資金中提取一定金額作為風險調節金,用于調節政策性虧損。風險調節金規模保持在當年籌集大病保險資金總額的5%。
第三十二條 省級醫保經辦機構對大病保險資金進行清算時,商業保險機構當年盈利的,扣除規定盈利率后,結余部分轉入省財政專戶。對因城鄉居民基本醫療保險政策調整導致當年大病保險資金虧損的,商業保險機構在盈利率范圍內承擔虧損,其余部分通過風險調節金和提高下年度籌資水平等方式解決。非政策性虧損由商業保險機構承擔。
第三十三條 省級醫保經辦機構定期對商業保險機構大病保險進行年度清算,按規定與商業保險機構結清大病保險費用。
第三十四條 強化資金管理,加強監督檢查。省級人力資源社會保障部門要建立大病保險資金收支運行情況信息公開制度。省級財政部門要加強對大病保險資金收支、管理情況的監督檢查。省級審計部門要按照職責對大病保險資金進行嚴格審計。
第八章 附 則
第三十五條 建立人力資源社會保障部門與多部門合作的聯動工作機制。在政策制定、待遇支付、管理服務等方面加強銜接。強化基本醫保、大病保險、困難群眾大病補充醫保、醫療救助、疾病應急救助、商業健康保險及慈善救助等制度間的互補聯動。
第三十六條 本辦法由省級人力資源社會保障部門負責解釋。
第三十七條 本辦法自2017年1月1日起施行。原城鎮居民大病保險和新型農村合作醫療大病保險相關政策同時廢止。
