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青島市社會醫療保險辦法
第一章 總則
第一條 為了規范社會醫療保險關系，保障參保人享受社會醫療保險待遇的合法權益，促進社會醫療保險事業的健康發展，根據《中華人民共和國社會保險法》等有關法律法規，結合本市實際，制定本辦法。
第二條 本市行政區域內社會醫療保險的參保、待遇、服務及其監督管理，適用本辦法。
第三條 本市建立與經濟社會發展水平及參保人基本醫療需求相適應、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉一體、可持續的社會醫療保險制度。
本市社會醫療保險分為職工社會醫療保險和居民社會醫療保險。居民社會醫療保險按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。
第四條 本市社會醫療保險包括基本醫療保險、大病醫療保險、大病醫療救助等制度，并與社會醫療救助、職工醫療互助、補充醫療保險等制度相銜接，滿足參保人多層次的醫療保障需求。
第五條 市、區(市)人民政府將社會醫療保險事業納入國民經濟和社會發展規劃，加大對社會醫療保險事業的投入，統籌協調醫療、醫藥、醫保制度改革，逐步提高參保人的社會醫療保障水平。
各區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)應當組織做好本轄區內居民參保、政策宣傳等工作。
第六條 人力資源社會保障行政主管部門負責社會醫療保險的行政管理工作。社會保險經辦機構負責社會醫療保險基金征繳、支付和經辦管理工作。
發展改革、財政、衛生計生、物價、食品藥品監管、民政、公安、審計、教育、電子政務、工會、殘聯、慈善總會等有關單位，應當按照各自職責協同做好社會醫療保險相關工作。
第二章 參保與繳費
第七條 本市行政區域內的機關、社會團體、企業、事業單位、民辦非企業單位、其他組織和有雇工的個體工商戶(以下稱用人單位)及其在職職工和退休(職)人員，應當按照規定參加職工社會醫療保險。
無雇工的個體工商戶、非全日制從業人員及其他靈活就業人員(以下稱靈活就業人員)，可以按照本市規定參加職工社會醫療保險。
第八條 下列人員參加居民社會醫療保險：
(一)具有本市中等以下學校學籍的全日制學生、學前教育機構在冊兒童，以及其他具有本市戶籍未滿十八周歲的少年兒童(以下稱少年兒童)。其中非本市戶籍的學前教育機構在冊兒童參加居民社會醫療保險，需其父母一方正在參加本市社會保險并滿一年以上;
(二)駐青高校以及高等職業技術學校的全日制在校學生(以下稱大學生);
(三)其他具有本市戶籍且不屬于職工社會醫療保險參保范圍的成年居民(以下稱成年居民)。
第九條 職工基本醫療保險費由用人單位和職工按月共同繳納:
(一)用人單位以本單位職工工資總額為繳費基數，按照9%的比例繳納;
(二)在職職工以本人工資為繳費基數，按照2%的比例由所在單位代扣代繳。
靈活就業人員按照個人繳費基數的11%繳納。
失業人員在領取失業保險金期間應當繳納的基本醫療保險費，從失業保險基金中支付。
第十條 居民社會醫療保險費(含基本醫療保險費和大病醫療保險費)由個人按年度繳納，財政予以補貼。
2015年個人繳費標準：少年兒童每人110元;大學生每人80元;成年居民分兩個繳費檔次，一檔每人350元，二檔每人110元，由成年居民以戶為單位，按年度選擇同一繳費檔次。其中，原參加城鎮居民基本醫療保險的成年居民按一檔標準繳費。
2015年財政補貼標準：一檔繳費成年居民，每人補貼560元;二檔繳費成年居民、少年兒童和大學生，每人補貼440元。
享受最低生活保障待遇家庭參保人、撫恤定補優撫對象、農村五保供養對象的個人繳費部分，由財政給予全額補貼，其中成年居民按照一檔標準補貼;低保邊緣家庭參保人、重度殘疾人的個人繳費部分，由財政補貼50%。
第十一條 居民社會醫療保險籌資標準應當參考城鄉居民人均可支配收入增長情況和基金收支情況，由市人民政府適時調整，逐步統一繳費檔次。
具備條件的區(市)人民政府、街道辦事處(鎮人民政府)、城鄉集體經濟組織可以對居民個人繳費給予資金扶持。
第十二條 居民社會醫療保險費可以按照以下方式繳納：
(一)成年居民和未入學(含學前教育機構)的少年兒童，由區(市)人民政府統一組織，由其戶籍所在地或者居住地的街道辦事處(鎮人民政府)和居(村)民委員會負責代收;
(二)大學生和已入學(含學前教育機構)的少年兒童，由其所在學校和學前教育機構負責代收。
各區(市)人民政府可以結合本地實際，確定代收方式。
第十三條 居民個人繳納的社會醫療保險費按年度收繳，每年9月1日至12月20日為下一年度居民社會醫療保險集中繳費期。
第三章 社會醫療保險基金
第十四條 社會醫療保險基金由基本醫療保險基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金組成，實行市級統籌、分級管理。來源包括：
(一)用人單位和個人繳納的社會醫療保險費;
(二)各級財政補貼資金;
(三)社會捐贈的資金;
(四)利息收入;
(五)其他合法收入。
基本醫療保險基金、大病醫療保險資金按職工和居民分別建賬、分賬核算。大病醫療救助資金統一建賬、統一核算。
第十五條 職工基本醫療保險基金建立統籌基金與個人賬戶;居民社會醫療保險基金只建立統籌基金，不設立個人賬戶。
第十六條 用人單位和職工個人繳納的基本醫療保險費暫按以下規定按月計入個人賬戶：
(一)在職職工35周歲以下的，按照本人月繳費基數的2%計入;
(二)在職職工35周歲及以上至45周歲以下的，按照本人月繳費基數的2.2%計入;
(三)在職職工45周歲及以上的，按照本人月繳費基數的3%計入;
(四)退休(職)人員按照本人月養老金的4.5%計入。其中，70周歲以下月計入額低于80元的按80元計入;70周歲及以上月計入額低于90元的按90元計入。
靈活就業人員、失業人員領取失業保險金期間個人賬戶的計入標準按照前款第(一)、(二)、(三)項執行。
個人賬戶計入標準，由市人力資源社會保障行政主管部門按照個人賬戶計入總量不超過當年職工基本醫療保險費籌集總量30%的原則測算確定，報市人民政府批準后適時調整。
第十七條 個人賬戶用于支付在定點醫療機構和定點零售藥店(以下稱定點醫藥機構)發生的符合規定的費用。
個人賬戶歸個人所有，滾存積累，超支不補，可以按照規定繼承。參保人離開本市，可以將個人賬戶余額轉入新的社保關系所在地社會保險經辦機構;無法轉移的，可以將個人賬戶余額一次性支付給本人。
第十八條 大病醫療保險資金來源：
(一)職工大病醫療保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過職工個人月繳費基數總額0.2%的標準，按月從職工基本醫療保險統籌基金中劃轉;另一部分按照每人每月5元標準，按月從參保人個人賬戶中代扣;
(二)居民大病醫療保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額10%的比例，從居民社會醫療保險基金中劃轉。
第十九條 大病醫療救助資金來源：
(一)財政投入。每年預算安排一定資金，由市、區(市)兩級財政按照1∶1比例分擔;
(二)社會捐助和各種形式的贊助。
大病醫療救助資金堅持以收定支的原則。
第二十條 社會醫療保險基金實行收支兩條線，納入財政專戶管理，專款專用，任何單位和個人不得擠占、挪用。
第二十一條 社會保險經辦機構負責社會醫療保險預決算草案編制、社會醫療保險基金籌集和醫療費用結算給付、社會醫療保險基金會計核算和個人賬戶記錄、管理等工作。
社會保險經辦機構應當建立健全內部管理制度，加強社會醫療保險基金收支管理，并接受審計、財政、人力資源社會保障等行政主管部門的監督檢查。
第二十二條 人力資源社會保障行政主管部門負責對社會醫療保險基金的收支、管理和運營情況進行監督檢查，審核社會保險經辦機構編制的社會醫療保險基金預決算草案。
財政行政主管部門負責對社會醫療保險有關財務會計管理進行監督檢查，負責社會醫療保險基金的財政監督和基金預決算草案的審核。
審計行政主管部門依法對社會醫療保險基金收入、支出和結余的情況進行審計監督。
第二十三條 社會保險經辦機構應當每年定期向社會公布參加社會醫療保險情況以及社會醫療保險基金收入、支出、結余和收益情況。
第二十四條 社會醫療保險基金收不抵支時，由市、區(市)財政給予補貼。
第四章 社會醫療保險待遇
第二十五條 社會醫療保險待遇包括基本醫療保險待遇、大病醫療保險待遇和大病醫療救助(包括大額救助、特藥特材救助和特殊醫療救助)待遇。
一個年度內，職工和居民社會醫療保險參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金最高支付限額分別為20萬元和18萬元;大病醫療保險資金最高支付限額為60萬元;大額救助最高支付限額為10萬元，特藥特材救助暫不設最高支付限額。
第二十六條 基本醫療保險統籌基金支付范圍(以下稱統籌支付范圍)，應當符合國家和省、市關于基本醫療保險用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準的規定及社會醫療保險法律、法規的有關規定。
市人力資源社會保障行政主管部門會同衛生計生、財政、物價等行政主管部門，可以對基本醫療保險用藥范圍、醫療服務項目范圍、醫療服務設施范圍和支付標準適時調整。
第二十七條 基本醫療保險統籌基金支付的住院和門診大病醫療費用設立起付標準。一、二、三級定點醫療機構起付標準分別為200元、500元、800元，社區定點醫療機構起付標準按照一級定點醫療機構執行。
參保人住院治療，在一個年度內第一次住院的，起付標準按照100%執行;第二次住院的，起付標準按照50%執行;第三次及以上住院的，起付標準統一按照100元執行。
參保人門診大病治療，在一個年度內負擔一個起付標準。
尿毒癥透析治療、器官移植、惡性腫瘤、精神病等門診大病參保人個人負擔的起付標準可以適當減免。
第二十八條 參保人在定點醫療機構住院發生的統籌支付范圍內醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，年度累計在4萬元以下的部分，退休(職)前支付比例分別為90%、88%、86%，退休(職)后支付比例分別為95%、94%、93%;年度累計4萬元以上的部分，退休(職)前統一支付比例為95%，退休(職)后統一支付比例為97%;
(二)居民社會醫療保險參保人在一、二、三級定點醫療機構住院，一檔繳費的成年居民支付比例分別為85%、80%、70%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。成年居民在實行基本藥物制度的街道、鎮衛生院(社區衛生服務中心)住院，支付比例提高5個百分點。
參加職工社會醫療保險的靈活就業人員和居民社會醫療保險參保人，在定點醫療機構發生的、符合計劃生育政策的住院分娩醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按規定支付。
第二十九條 建立門診大病保障制度，設立限額和非限額管理病種，實行病種準入、定點醫療。一個年度內，參保人在定點醫療機構發生的統籌支付范圍內門診大病醫療費用，起付標準以上的部分，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構支付比例分別為90%、88%、86%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為50%;在社區定點醫療機構支付比例為92%，超過病種限額標準以上的部分支付比例為70%;
(二)居民社會醫療保險參保人門診大病治療，在一、二、三級定點醫療機構，一檔繳費的成年居民支付比例分別為80%、70%、65%;二檔繳費的成年居民支付比例分別為75%、65%、55%;少年兒童和大學生支付比例分別為90%、85%、80%。在社區定點醫療機構，支付比例按照一級定點醫療機構執行。成年居民在實行基本藥物制度的社區定點醫療機構使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。超過病種限額標準以上的部分不予支付。
第三十條 建立門診統籌保障制度，實行定點簽約、限額管理。參保人在社區定點醫療機構發生的符合門診統籌支付范圍的普通門診醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照以下標準支付：
(一)職工社會醫療保險參保人，支付比例為60%，一個年度內最高支付1120元;
(二)居民社會醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民支付比例為50%，一個年度內最高支付720元;二檔繳費的成年居民及少年兒童支付比例為40%，一個年度內最高支付300元;大學生支付比例為70%，暫不設最高支付限額。
職工和居民社會醫療保險參保人使用基本藥物發生的醫療費用，支付比例提高10個百分點。
第三十一條 鼓勵社區定點醫療機構為參保人提供健康與慢性病管理服務，提高參保人健康保障水平。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同衛生計生、財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。
第三十二條 建立意外傷害醫療保障制度。參保人因意外傷害在定點醫療機構發生的住院醫療費用，以及少年兒童和大學生因意外傷害在定點醫療機構發生的門診醫療費用，由社會醫療保險基金按照規定支付。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛生計生、公安、民政等有關行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。
第三十三條 享受獨生子女待遇的少年兒童，其住院醫療、門診大病醫療、意外傷害門診醫療的費用，基本醫療保險基金在本辦法支付比例的基礎上增加5個百分點。
第三十四條 建立長期護理保險制度。參保人因年老、疾病或者傷殘等喪失自理能力需要長期護理的，由社會保險經辦機構按照規定評估后，根據參保人的失能狀況和護理方式確定長期護理保險待遇標準。長期護理保險資金來源：
(一)職工長期護理保險資金由兩部分組成，一部分按照不超過基本醫療保險歷年結余基金的20%一次性劃轉;另一部分每月按照個人賬戶月計入基數總額0?5%的標準，從職工基本醫療保險基金中劃轉;
(二)居民長期護理保險資金，按照不超過當年居民社會醫療保險費籌資總額的10%，從居民社會醫療保險基金中劃轉。
第三十五條 參保人在境內異地轉診、異地急診住院以及長期在異地居住、工作的，經社會保險經辦機構核準后，在異地定點醫療機構發生的醫療費用，由社會醫療保險基金按照規定支付。
第三十六條 參保人在定點醫藥機構發生的住院、門診大病醫療費用，基本醫療保險統籌基金按照規定支付后，個人負擔的下列費用納入大病醫療保險資金支付范圍：
(一)符合統籌支付范圍、超出基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上的醫療費用;
(二)符合統籌支付范圍、個人按照起付標準和自負比例負擔的醫療費用;
(三)乙類藥品、醫療服務項目、醫療服務設施納入統籌支付范圍前個人按照自負比例負擔的醫療費用。
第三十七條 參保人個人負擔的、符合本辦法第三十六條規定范圍的醫療費用，由大病醫療保險資金按照以下標準支付：
(一)本辦法第三十六條第(一)項醫療費用，職工社會醫療保險參保人支付比例為 90%;居民社會醫療保險參保人，一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為80%，二檔繳費的成年居民支付比例為70%。一個年度內最高支付40萬元;
(二)本辦法第三十六條第(二)、(三)項醫療費用，在一個年度內累計超過大病醫療保險起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為60%;二檔繳費的成年居民支付比例為50%。其中，尿毒癥透析治療、器官移植抗排異治療參保人的大病醫療保險起付標準為3000元，超出起付標準以上的部分，職工社會醫療保險參保人支付比例為75%;一檔繳費的成年居民、少年兒童和大學生支付比例為70%;二檔繳費的成年居民支付比例為60%。一個年度內最高支付20萬元。
大病醫療保險起付標準由市人力資源社會保障行政主管部門參考上年度本市城鄉居民人均可支配收入，按照大病醫療保險資金以收定支的原則測算確定。
第三十八條 參保人在享受基本醫療保險待遇和大病醫療保險待遇的同時，在定點醫藥機構發生的下列住院、門診大病醫療費用納入大病醫療救助資金支付范圍：
(一)符合條件的參保人使用特藥特材發生的醫療費用;
(二)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外治療必需的醫療費用;
(三)基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄最高費用限額以上治療必需的醫療費用。
第三十九條 參保人個人負擔的、符合本辦法第三十八條規定范圍的醫療費用，由大病醫療救助資金按照以下標準支付：
(一)本辦法第三十八條第(一)項醫療費用納入特藥特材救助，支付比例為70%;
(二)本辦法第三十八條第(二)、(三)項醫療費用以及第(一)項個人按照比例負擔的醫療費用納入大額救助。大額救助起付標準為5萬元，一個年度內累計超出起付標準以上的部分，支付比例為60%。撫恤定補優撫對象、低保和低保邊緣家庭參保人不設大額救助起付標準。一個年度內大額救助最高支付10萬元。
符合條件的低收入家庭參保人在享受前款規定的特藥特材救助和大額救助待遇基礎上，按規定享受特殊醫療救助。
建立大病醫療救助待遇調整機制，優先保障困難人員的大病醫療救助待遇。具體辦法由市人力資源社會保障、民政行政主管部門會同財政等行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。
第五章 社會醫療保險待遇管理
第四十條 符合參加職工社會醫療保險條件的人員，應當在三個月內及時辦理參保繳費。連續繳費不滿六個月(以下稱等待期)的，只享受基本醫療保險個人賬戶待遇;連續繳費滿六個月后，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
在本市連續參加居民社會醫療保險的參保人參加職工社會醫療保險后，在連續繳費六個月內，享受基本醫療保險個人賬戶待遇和原居民社會醫療保險待遇;連續繳費滿六個月后，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
畢業當年度參加職工社會醫療保險的各類學校全日制應屆畢業生、轉業或者復員一年內參加職工社會醫療保險的軍轉干部和復員退伍軍人以及其他符合政策規定的人員，從繳費次月起按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
第四十一條 參保人參加本市職工社會醫療保險應當連續繳費。職工社會醫療保險參保人中斷繳費三個月及以內的，可以補繳中斷期間的社會醫療保險費。補繳后，計算連續繳費時間，并按照本辦法第四十條規定享受職工社會醫療保險待遇。
職工社會醫療保險參保人中斷繳費超過三個月以上，以及未按照規定在三個月內及時參保繳費的，視為中斷參保。中斷參保后再次參保時，用人單位和個人可以按照規定補繳中斷參保期間的社會醫療保險費，補繳后補記個人賬戶，累計繳費年限;從繳費當月起重新計算連續繳費時間，并按照本辦法第四十條規定享受職工社會醫療保險待遇。中斷期間和等待期內發生的醫療費用，基本醫療保險統籌基金、大病醫療保險資金、大病醫療救助資金不予支付，其中因用人單位原因造成中斷參保的，由用人單位負擔。
第四十二條 職工社會醫療保險參保人累計繳費年限男滿二十五年、女滿二十年的，退休(職)后不再繳納基本醫療保險費，按照規定享受職工社會醫療保險待遇。
符合退休(職)條件辦理退休(職)手續時，達不到前款規定最低繳費年限的，可以按照規定一次性補繳差額年限的基本醫療保險費，并從辦理補繳次月起享受職工社會醫療保險待遇。繳費年限不滿，又不辦理一次性補繳的，退休(職)后不享受職工社會醫療保險待遇，符合條件的可以參加本市居民社會醫療保險。
第四十三條 參加居民社會醫療保險并按照規定在集中繳費期繳費的，社會醫療保險待遇享受期為下一年度的1月1日至12月31日。
新入學的大學生按照規定及時參保繳費的，自入學報到之日起享受居民社會醫療保險待遇;嬰兒在出生六個月內參加居民社會醫療保險的，自出生之日起享受居民社會醫療保險待遇;其他新符合參保條件的居民應當在三個月內繳納居民社會醫療保險費，從繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇。
符合參保條件未及時參保繳費或者中斷參保繳費的居民，可以在年度集中繳費期內辦理參保。參保時，應當補繳歷年應由個人繳納的居民社會醫療保險費，并自繳費次月起按照規定享受居民社會醫療保險待遇，補繳期間不享受居民社會醫療保險待遇。
第四十四條 參保人員不得同時享受本市職工社會醫療保險待遇和居民社會醫療保險待遇，也不得同時享受本統籌地區和其他統籌地區的社會醫療保險待遇。
第六章 社會醫療保險服務管理與監督檢查
第四十五條 本市對社會醫療保險醫藥服務機構實行定點管理。人力資源社會保障行政主管部門按照市場競爭、公開公平、方便就醫的原則確定定點醫藥機構，并建立健全退出機制。社會保險經辦機構應當與定點醫藥機構簽訂服務協議，規范其服務行為，并實施日常監督與考核，對定點醫藥機構違反有關管理規定發生的醫療費用不予支付。
市人力資源社會保障行政主管部門應當會同衛生計生、食品藥品監管等行政主管部門制定社會醫療保險定點醫藥機構管理辦法，并向社會公布定點醫藥機構具體審查條件和規程。
第四十六條 定點醫藥機構應當建立和完善醫療保險內部管理制度，明確醫療保險工作機構，確定醫療保險專(兼)職工作人員，做好本單位醫療保險管理和服務工作。
定點醫藥機構應當根據社會醫療保險聯網結算和實時監控的要求，配備必要的信息管理系統，遵守社會醫療保險信息技術規范和信息安全相關規定，及時上傳社會醫療保險結算費用等相關信息。
第四十七條 市衛生計生行政主管部門應當會同人力資源社會保障、財政、物價等行政主管部門制定分級診療辦法，實行基層首診、分級診療、雙向轉診。
第四十八條 參保人按照規定享有各項社會醫療保險待遇，有權查詢個人參保信息、待遇記錄，對定點醫療機構提供的醫療服務享有知情權，對超出基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目、醫療服務設施范圍和支付標準的費用享有知情權和選擇權。
參保人應當遵守社會醫療保險有關規定，按照規定及時足額繳納個人社會醫療保險費，就醫購藥時如實提供個人相關信息，并支付個人應當負擔的醫療費用。
第四十九條 參保人在本市定點醫藥機構就醫、購藥、付費，實行社會保障卡“一卡通”和即時結算。社會保險經辦機構與定點醫藥機構按月結算。
社會保險經辦機構與定點醫藥機構醫療費用的結算，按照以收定支、收支平衡、略有結余的原則，以社會醫療保險年度基金預算為基礎，實行總額控制下的按人頭付費、病種付費、項目付費等多種方式相結合的復合式結算辦法，并與醫療服務質量掛鉤，建立“結余獎勵、超支分擔”的激勵約束機制。具體辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政、衛生計生、物價等行政主管部門制定。
第五十條 按照公開、公正、競爭、擇優的原則，建立社會保險經辦機構與定點醫藥機構、藥品及醫用材料供應商的談判機制，控制醫藥費用不合理增長，優化資源配置，提高基金使用效益，降低參保人負擔，促進定點醫藥機構健康發展。
特藥特材的談判和招標工作，由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政行政主管部門負責組織，市社會保險經辦機構具體實施。
第五十一條 單位和個人不得有下列行為：
(一)偽造戶籍、學籍、勞動關系或者冒用他人資料參加社會醫療保險;
(二)冒用、偽造他人的社會保障卡(證)在定點醫藥機構就醫購藥;
(三)偽造、變造票據或者有關證明材料騙取社會醫療保險待遇;
(四)將個人社會保障卡(證)出借給他人使用，或者將本人的社會醫療保險待遇轉讓他人享受;
(五)變賣由社會醫療保險基金結算的藥品、醫療器械、醫用材料或者診療項目，騙取社會醫療保險基金支出;
六)使用個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個人賬戶現金;
(七)其他違反社會醫療保險管理規定的行為。
第五十二條 定點醫藥機構應當嚴格執行社會醫療保險管理規定和醫療服務協議，因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療，控制統籌支付范圍外費用占醫療總費用的比例。
定點醫藥機構及其工作人員不得有下列行為：
(一)無正當理由拒絕為參保人提供醫療服務;
(二)未經參保人或者家屬同意，使用統籌支付范圍外藥品，或者提供統籌支付范圍外醫療服務項目和服務設施;
(三)將應當由社會醫療保險基金支付的費用轉由參保人個人負擔;
(四)使用參保人個人賬戶資金支付日用品、食品等非醫療用品費用或者套取個人賬戶現金;
(五)無正當理由拒絕實時聯網結算，不為參保人提供結算單據;
(六)采取掛床住院、疊床住院、虛假住院等手段騙取社會醫療保險基金;
(七)將非參保人的醫療費用納入社會醫療保險基金支付范圍，或者通過串換藥品、醫療服務項目等手段將非社會醫療保險基金支付范圍的醫療費用納入社會醫療保險基金支付;
(八)擅自將社會醫療保險結算信息系統提供給非定點醫藥機構使用，或者將社會醫療保險業務交由無相關社會醫療保險資質的機構、人員辦理;
(九)超出本機構定點服務范圍提供醫療保險服務，騙取社會醫療保險基金;
(十)偽造、變造醫療文書、財務賬目、藥品(醫用材料)購銷憑證等材料騙取社會醫療保險基金;
(十一)違反疾病診療常規、技術操作規程等，為參保人提供過度或者無關的檢查、治療，造成醫療資源浪費和社會醫療保險基金損失;
(十二)違反藥品或者醫療服務收費價格管理規定，擅自提高收費標準，騙取社會醫療保險基金;
(十三)其他違反社會醫療保險管理規定的行為。
第五十三條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構對定點醫藥機構執行社會醫療保險管理規定和履行社會醫療保險服務協議情況，按年度進行信用等級考核評定，并根據評定結果對定點醫藥機構及相關工作人員予以獎懲。
衛生計生行政主管部門對醫療機構的業務考核結果，納入社會醫療保險信用等級考核評定。
第五十四條 社會保險經辦機構應當建立社會醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員登記、考核、誠信評定等管理制度，并加強監督檢查。
第五十五條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構應當加強對定點醫藥機構遵守社會醫療保險法律、法規和規章等情況的監督檢查，并有權調閱定點醫藥機構的醫療文書、會計核算資料及藥品進銷存憑據等有關材料。定點醫藥機構、參保人及其他相關單位、人員應當如實提供，不得偽造、變造或者隱匿。
人力資源社會保障、衛生計生、物價、食品藥品監管等行政主管部門應當按照各自職責加強對定點醫藥機構的考核監督，并定期公布定點醫藥機構醫療費用等相關情況，接受社會監督。
第五十六條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構對不屬于本部門、本機構職責范圍的執法事項，應當移交衛生計生、食品藥品監管、物價、稅務及公安等行政主管部門。相關部門應當及時處理，不得推諉。
第五十七條 人力資源社會保障行政主管部門應當向社會公布統一的社會醫療保險監督電話和投訴信箱，接受舉報和投訴，并依法及時處理。
屬于實名舉報或者投訴的，人力資源社會保障行政主管部門應當自收到舉報或者投訴之日起三十日內將處理情況書面答復舉報人或者投訴人。
舉報內容核實后，人力資源社會保障行政主管部門對實名舉報人予以獎勵。獎勵辦法由市人力資源社會保障行政主管部門會同財政行政主管部門制定，報市人民政府批準后實施。
人力資源社會保障行政主管部門應當對舉報人信息予以保密。
第五十八條 運用商業保險機制，創新社會醫療保險公共服務。在確保基金和信息安全的前提下，探索推進具有資質的商業保險機構參與社會醫療保險經辦服務，提高醫療保險監管和經辦服務水平。
第七章 法律責任
第五十九條 有本辦法第五十一條行為之一，騙取社會保險待遇的，由人力資源社會保障行政主管部門責令退回騙取的社會醫療保險基金，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十條 定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(一)、(二)、(三)、(五)項行為之一的，由人力資源社會保障行政主管部門對定點醫藥機構處一千元以下罰款，對直接負責的主管人員和其他直接責任人員處五百元以上一千元以下罰款;由社會保險經辦機構視情節輕重，對定點醫藥機構暫停醫療保險業務或者解除醫療服務協議，對直接負責的醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員暫停三個月至六個月的社會醫療保險服務。
定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(二)、(三)項行為之一，給參保人造成經濟損失的，相關費用由定點醫藥機構承擔。
第六十一條 定點醫藥機構及其工作人員有本辦法第五十二條第二款第(四)、(六)、(七)、(八)、(九)、(十)、(十一)、(十二)、(十三)項行為之一，由人力資源社會保障行政主管部門責令退回騙取的社會醫療保險基金，并對定點醫藥機構處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款;對直接負責的主管人員和其他直接責任人員，處五百元以上一千元以下罰款。社會保險經辦機構視情節輕重，對定點醫藥機構暫停醫療保險業務或者解除醫療服務協議，對直接負責的醫療保險服務醫師、服務藥師等醫務工作人員暫停六個月至一年的社會醫療保險服務。情節嚴重的，由人力資源社會保障行政主管部門取消定點醫藥機構資格，兩年內不得重新定點。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
第六十二條 人力資源社會保障行政主管部門、社會保險經辦機構、社會醫療保險費代收機構及其工作人員有下列情形之一的，由其主管單位責令改正，并對直接負責的主管人員和其他直接責任人員給予行政處分;造成社會醫療保險基金損失的，責令追繳應當繳納的社會醫療保險費，追回已支付的社會醫療保險基金;給用人單位、定點醫藥機構、參保人造成損失的，依法承擔賠償責任。構成犯罪的，依法追究刑事責任。
(一)違反社會保險基金管理規定，造成社會醫療保險基金損失的;
(二)違反規定審批社會醫療保險定點醫藥機構資格的;
(三)未按照規定代收或者拒收參保人繳納社會醫療保險費的;
(四)違反規定核定或者支付社會醫療保險待遇的;
(五)泄露用人單位或者個人社會醫療保險信息的;
(六)其他違反社會醫療保險法律法規的行為。
第八章 附則
第六十三條 鼓勵有條件的區(市)、用人單位和個人在參加社會醫療保險基礎上，建立補充醫療保險或者參加由社會保險經辦機構談判團購的補充醫療保險。職工社會醫療保險參保人可以使用個人賬戶資金支付補充醫療保險費。
第六十四條 本辦法所稱年度為每年1月1日至12月31日。
本辦法所稱特藥特材，是指基本醫療保險藥品目錄、醫療服務項目和醫療服務設施目錄外，重大疾病治療必需、療效顯著、費用較高且難以使用其他治療方案替代的藥品或者醫用材料。
本辦法所稱社區定點醫療機構，是指經人力資源社會保障行政主管部門審定,與社會保險經辦機構簽訂社區醫療服務協議，為社會醫療保險參保人提供門診統籌、門診大病等醫療服務的街道(鎮)衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心(站)等基層醫療機構。
第六十五條 本辦法自2015年1月1日起施行。《青島市城鎮職工基本醫療保險規定》(青島市人民政府令第176號)、《青島市城鎮居民基本醫療保險暫行辦法》(青島市人民政府令第191號)、《青島市人民政府辦公廳轉發市衛生局等部門〈關于建立新型農村合作醫療制度的意見〉的通知》(青政辦發〔2003〕16號)同時廢止。
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率先建立全民補充醫療保險制度，加大對重特大疾病精準保障力度目前41種“救命藥”納入保障范圍，5年來保障資金支出逾7.9億元
“原本一個月一萬多元的藥費，報銷后我只花了三千多。服藥到一定療程后還可以享受免費贈藥。”家住青島市區平原路的張敏杰老人上個月例行CT檢查時被告知，肺部腫瘤縮小，癌胚抗原指標在正常范圍內，她感慨地說：“是青島出臺的好政策救了我的命。”2012年底，她查出罹患肺癌，面對高昂的手術和治療費陷入困境時，青島當年在全國率先實施的大病醫療救助制度為她帶來了生的希望。根據這項政策，用于治療非小細胞肺癌的靶向腫瘤藥物凱美納被納入救助保障范圍，原本高昂的藥費，大部分可以報銷，大大減輕了家庭負擔。
大病，用國際上常用的一種衡量標準來界定，就是指“災難性醫療支出”，即一個家庭的醫療支出占家庭可支付能力的比重等于或超過40%。此前我市的一項調研顯示，全市參保的“重負”患者中，有半數患者及其家庭是因單一藥品或藥材導致負擔過重，而在2012年之前，這些藥品或藥材多數未納入醫保報銷范圍。
以補齊 “重特大疾病參保患者保障水平較低”這一短板為突破，2012年7月1日，青島在全國率先實施了大病醫療救助制度，政府運用談判降價機制和多方共擔機制，將9種特藥特材納入救助保障范圍，后來范圍不斷擴大。來自市社保局的統計顯示，目前已有41種針對重特大疾病的救命藥品耗材納入保障范圍，5年來全市用于重特大疾病保障的資金支出超過7.9億元，參保人“花小錢”也能治大病。
青島社保制度的創新與完善帶來的利好，讓患病5年的張敏杰感受得非常真切。今年64歲的張敏杰曾在醫院做過30年的護士，“有什么也別有病”是她最質樸的心愿。“不單是身體上備受病痛折磨，經濟方面的壓力也很大。為治病而賣房子借錢的患者，我在醫院見過不少。”可做夢也想不到，這樣的事情攤到她和老伴的身上。
2006年張敏杰的老伴查出罹患胃癌，手術治療前后花費近十萬元。“老伴早就下崗，之前還要供兒子讀大學，家里積蓄有限，治病的錢大多靠親戚朋友支援。”2007年老伴去世后，張敏杰就對兒子交代過：“如果我有一天得了這種病，咱能治就治，別亂花錢。”可生活仿佛跟她開了個天大的玩笑。2012年底，單位統一組織的體檢中，身高馬大、向來極少生病的張敏杰被查出患了肺癌。“感覺就是晴天霹靂，一下子懵了。”手術費用高，遠不是張敏杰和兒子所能負擔得起的。靶向藥物凱美納療效顯著，但一盒近3000元、每個月服用四盒就要1萬多元的花費讓張敏杰“望藥生畏”。“就算賣房子，咱也得治病。”兒子一番話卻讓張敏杰倍感壓力。不幸中的萬幸，2012年7月1日，青島在全國率先實施了大病醫療救助制度，把包括凱美納在內的9種特藥特材納入救助保障范圍。
“特藥特材救助是對重特大疾病患者使用基本醫保目錄外、治療必須、療效確切但是價格昂貴的高值藥品耗材進行救助。醫保部門與藥企經過談判爭取價格讓利，并把談判后的藥品耗材納入保障范圍，能夠降低大額醫療支出造成家庭災難性風險的概率。”青島市社保局社保合作發展處處長魏鵬介紹說。據統計，經過談判，范圍外特藥特材價格降幅平均達到30%。來自市社保局的數據顯示，2012年7月至2017年底，青島大病醫療救助保障資金支出7.07億元，其中特藥特材救助4.8萬人次，范圍外費用大額救助近24萬人次。
為進一步加大對重特大疾病的精準保障力度，今年1月1日，青島又在全國率先實施了全民補充醫療保險制度，對重特大疾病的保障實現了由救助制度向社會保險制度的轉型升級，政策惠民效應進一步放大。
即墨農民趙大爺便是新政策的首批受益者。今年59歲的趙大爺于去年11月查出罹患骨髓增生異常綜合征，住院花費了6萬多元，出院后還需持續使用專門治療骨髓增生異常綜合征的特效藥物地西他濱。但一個月近2萬元的藥費讓原本就不富裕的家庭負擔更加沉重。正在全家人為籌措醫藥費犯愁的時候，青島全民補充醫療保險制度于今年1月1日啟動實施，趙大爺使用的“救命藥”納入了保障范圍，今年前3個月，趙大爺使用特藥地西他濱的費用總額達3.5萬元，個人只負擔6900元，減輕家庭醫療負擔近80%。
據市人社局相關負責人介紹，隨著全民補充醫療保險制度實施，我市特藥特材報銷比例由70%提高至80%，并不設最高支付限額;大額保障報銷比例由60%提高至70%，年最高支付額度提高到20萬元。制度實施以來，青島全民補充醫保制度覆蓋人群不斷拓展，全體參保人都享受到了城鄉統一的全民補充醫保政策，救助種類不斷擴大，由原來的9種增加到41種，涵蓋了治療惡性腫瘤、罕見病及高致殘率疾病的多種藥品耗材。一季度，青島共有2萬多名重特大疾病患者享受到全民補充醫療保險待遇，保障了4萬多人次，資金支出共計8652萬元。
