日前，吳江區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心相關(guān)負(fù)責(zé)人透露，為進(jìn)一步提高我區(qū)醫(yī)療保障水平，加速推進(jìn)我區(qū)與蘇州城區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)并軌，結(jié)合我區(qū)實(shí)際情況，吳江區(qū)2017年度居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策將作出相應(yīng)調(diào)整。
2017吳江居民醫(yī)保政策
變化一：居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為1200元/年
今年，我區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)并軌蘇州的步伐將進(jìn)一步加快，財(cái)政投入力度將進(jìn)一步加大，人均財(cái)政補(bǔ)助增加290元，全年財(cái)政增加投入近1億元。2017年度，居民醫(yī)療保險(xiǎn)籌資標(biāo)準(zhǔn)為1200元/年，其中個(gè)人繳費(fèi)300元，其余900元由區(qū)、鎮(zhèn)(區(qū))兩級(jí)財(cái)政補(bǔ)助(符合參保條件的新吳江居民須全額繳納)。
變化二：三大病的基金結(jié)付比例將大幅提高
在門診特定項(xiàng)目方面，三大病的基金結(jié)付比例將大幅提高，可減輕患大病、重病參保居民的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。具體來(lái)說(shuō)，參保居民因惡性腫瘤放療化療、重癥尿毒癥透析、器官移植后在門診使用抗排異專科藥物的治療費(fèi)用，在20萬(wàn)元限額內(nèi)，基金結(jié)付比例由70%提高到90%。
不僅如此，再生障礙性貧血患者在門診使用專科藥物的治療費(fèi)用，在8000元限額內(nèi)，基金結(jié)付比例由70%提高到90%;
血友病患者在門診使用專科藥物的治療費(fèi)用，在60000元限額內(nèi)，基金結(jié)付比例由70%提高到90%;
白內(nèi)障門診手術(shù)政策范圍費(fèi)用在3800元限額內(nèi)(其中白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)費(fèi)用限價(jià)2800元，包含檢查、麻醉、用藥、治療、材料等全部費(fèi)用;人工晶體費(fèi)用限價(jià)1000元)，基金結(jié)付比例由70%提高到90%。
需要注意的是，在單個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，居民醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用與住院累計(jì)政策范圍醫(yī)療費(fèi)用以20萬(wàn)元封頂。
變化三：吳江居民在蘇州市內(nèi)外住院待遇
與此同時(shí)，吳江居民在蘇州市內(nèi)住院起付標(biāo)準(zhǔn)和住院限額內(nèi)結(jié)付比例將與蘇州城區(qū)一致。
吳江居民在蘇州市范圍內(nèi)定點(diǎn)或指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院600元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院200元;在蘇州市以外的指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的起付標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一調(diào)整為1000元;患重癥精神病的參保居民在精神病專科醫(yī)院住院治療不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
今年，吳江居民住院封頂線也按照蘇州城區(qū)封頂線標(biāo)準(zhǔn)作了調(diào)整，統(tǒng)一調(diào)整為20萬(wàn)元。
變化四：住院限額內(nèi)結(jié)付比例提高
我區(qū)居民的住院限額內(nèi)結(jié)付比例也有所提高。在蘇州市范圍內(nèi)定點(diǎn)或指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的：
4萬(wàn)元(含4萬(wàn)元)以內(nèi)的部分，基金結(jié)付比例由70%提高到75%;
4萬(wàn)元以上至10萬(wàn)元(含10萬(wàn)元)的部分，基金結(jié)付比例由75%提高到80%;
10萬(wàn)元以上至20萬(wàn)元(含20萬(wàn)元)的部分，基金結(jié)付比例由80%提高到90%。
在蘇州市以外的指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院的，在上述結(jié)付比例的基礎(chǔ)上下降20個(gè)百分點(diǎn)。
關(guān)于醫(yī)保的幾個(gè)簡(jiǎn)單問(wèn)答!
1、繳納了醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，何時(shí)開(kāi)始享受待遇?
單位職工、靈活就業(yè)人員參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)后，從正常繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)在職職工醫(yī)保待遇;
參保人員達(dá)到退休年齡，經(jīng)批準(zhǔn)符合享受退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇條件的，從次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休人員醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
2、職工享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇的條件有哪些?
⑴ 職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(一至四級(jí)工傷職工除外);
⑵ 從蘇州大市范圍以外轉(zhuǎn)入人員(屬組織調(diào)動(dòng)、部隊(duì)轉(zhuǎn)業(yè)安置及高層次人才引進(jìn)的除外)在本市(蘇州大市范圍)實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年;
⑶ 靈活就業(yè)參保人員實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。
凡不符合醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限規(guī)定的，應(yīng)按規(guī)定一次性補(bǔ)足后，方可享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。
3、市民卡為什么會(huì)凍結(jié)?凍結(jié)期間的費(fèi)用如何解決?
⑴未按規(guī)定參保繳費(fèi)，致醫(yī)療保險(xiǎn)待遇中斷：凍結(jié)社會(huì)保障•市民卡期間醫(yī)保待遇不能享受。
⑵稽查凍結(jié)，致醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)時(shí)劃卡待遇暫停：對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的欺詐行為，經(jīng)相關(guān)部門依法處理后暫停參保人員享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
⑶已辦理居外醫(yī)療和轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)，致社會(huì)保障•市民卡在參保地實(shí)時(shí)劃卡功能凍結(jié)：在居住地定點(diǎn)醫(yī)院機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用、轉(zhuǎn)外醫(yī)院住院醫(yī)療費(fèi)用和因突發(fā)急、危、重病就近在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，可按醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷相關(guān)規(guī)定辦理醫(yī)療費(fèi)用審核報(bào)銷。
⑷ 退休未補(bǔ)足，職工醫(yī)保待遇中斷：辦理退休時(shí)醫(yī)保繳費(fèi)年限不足需補(bǔ)足而未補(bǔ)足的，職工醫(yī)保待遇中斷，補(bǔ)足后醫(yī)保待遇開(kāi)通，待遇中斷期間的醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保基金不予支付。
⑸ 跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移，本地醫(yī)保待遇中斷：參保關(guān)系跨統(tǒng)籌地區(qū)轉(zhuǎn)出的，本地醫(yī)保關(guān)系中斷。
⑹ 資格認(rèn)證未通過(guò)，醫(yī)保待遇中斷：待資格認(rèn)證通過(guò)后恢復(fù)醫(yī)保待遇。
4、轉(zhuǎn)外就醫(yī)
至指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院住院治療的參保人員，其住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用先由個(gè)人墊付，然后持社保卡(市民卡)、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷憑證(包括出院小結(jié)、正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票和費(fèi)用清單)到戶口所在鎮(zhèn)(開(kāi)發(fā)區(qū)、高新區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)。
5、長(zhǎng)期居外就醫(yī)
離開(kāi)吳江轄區(qū)3個(gè)月以上而又不能回吳江就醫(yī)的參保居民必須辦理長(zhǎng)期居外就醫(yī)手續(xù)，實(shí)行先登記、再就醫(yī)、后補(bǔ)償?shù)脑瓌t。
參保居民應(yīng)由參保地社區(qū)(村、居委)出具其在外居住或工作的證明和異地居住暫住證(居住證)及與申請(qǐng)理由相關(guān)的資料到所在鎮(zhèn)(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)。
辦理異地就醫(yī)手續(xù)的參保居民在異地約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，然后在出院一個(gè)月內(nèi)(或本保險(xiǎn)年度內(nèi))由本人持社保卡(市民卡)、醫(yī)療費(fèi)用原始票據(jù)、費(fèi)用清單、異地就醫(yī)登記表、出院小結(jié)、異地約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門急診病歷等資料到所在鎮(zhèn)(區(qū))經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報(bào)銷。其中，在異地約定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的符合醫(yī)保規(guī)定的住院醫(yī)療費(fèi)用，按照在蘇州市范圍內(nèi)定點(diǎn)或指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
6、吳江區(qū)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)專線醫(yī)院及指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院
指定轉(zhuǎn)診醫(yī)院只限本部，不包括分院、協(xié)作醫(yī)院〈病房〉、聯(lián)合醫(yī)院〈病房〉等形式的醫(yī)院。(長(zhǎng)期居外人員不適用該轉(zhuǎn)診范圍)
蘇州市專線醫(yī)院為：蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院、蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院、蘇州市市立醫(yī)院(含東區(qū)、北區(qū))、蘇州市中醫(yī)醫(yī)院、蘇州市第五人民醫(yī)院、蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院、蘇州高新區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
蘇州市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：蘇州大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、蘇州市口腔醫(yī)院、蘇州市眼耳鼻喉科醫(yī)院
南京市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(江蘇省人民醫(yī)院)、南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省口腔醫(yī)院、江蘇省第二中醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、江蘇省腫瘤醫(yī)院(江蘇省腫瘤防治研究所)、江蘇省兒童醫(yī)院、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院(江蘇省中醫(yī)院)、南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、南京市第二醫(yī)院、南京市中醫(yī)院、南京軍區(qū)總醫(yī)院
上海市轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院、復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)海醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬東方肝膽外科醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院、上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽(yáng)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第九人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬兒童醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院、上海交通大學(xué)附屬第一人民醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬口腔醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬同濟(jì)醫(yī)院、同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院(同濟(jì)大學(xué)附屬鐵路醫(yī)院)、中國(guó)福利會(huì)國(guó)際和平婦幼保健院、海市華東醫(yī)院、上海市胸科醫(yī)院、上海市傳染病醫(yī)院、上海市第一婦嬰保健院、上海市中醫(yī)醫(yī)院、上海市肺科醫(yī)院(上海市職業(yè)病院)、上海市皮膚病防治中心、上海市精神衛(wèi)生中心、上海市公共衛(wèi)生臨床中心、上海市眼病防治中心、上海市口腔病防治院、中國(guó)人民解放軍第四五五醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第四一一醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第八五醫(yī)院、上海市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、上海市長(zhǎng)寧區(qū)光華醫(yī)院、上海兒童醫(yī)學(xué)中心
浙江省轉(zhuǎn)診醫(yī)院為：浙江省一院、浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院第二醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院、湖州市第一人民醫(yī)院、湖州市第三人民醫(yī)院、湖州市中心醫(yī)院、嘉興市第一醫(yī)院、嘉興市婦幼保健院、嘉興武警醫(yī)院、嘉興市第三醫(yī)院、嘉興市中醫(yī)院、中國(guó)人民解放軍第九八醫(yī)院、桐鄉(xiāng)市第三人民醫(yī)院、湖州市南潯人民醫(yī)院、湖州市南潯中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院
