各縣（區）人民政府（管委會），市政府各部門、各直屬機構：

經市人民政府同意，現將《畢節市2017年城鄉居民基本醫療保險實施方案》印發你們，請認真貫徹執行。

畢節市人民政府辦公室

2017年1月4日

（此件公開發布）

畢節市2017年城鄉居民基本醫療保險實施方案

根據省委、省人民政府《關于大力推動醫療衛生事業改革發展的意見》（黔黨發〔2015〕18號）、省人民政府辦公廳《關于印發畢節市、黔西南自治州整合城鄉居民基本醫療保險工作試點方案》的通知（黔府辦函〔2015〕187號）以及原省衛生廳、財政廳、民政廳《關于我省2014?2017年度新農合參合群眾個人繳費標準等問題的通知》（黔衛發〔2013〕78號）精神，結合實際，制定本實施方案。

一、參保范圍

2017年城鄉居民基本醫療保險參保范圍為：全市除參加城鎮職工基本醫療保險以外的城鄉居民（含在校大學生、因婚暫未入戶人員及新生嬰兒），外地來我市務工未在原居住地參保的人員，預產期在籌資年度的胎兒。公安機關三所羈押人員和監獄服刑人員按照省公安廳、省人力資源社會保障廳、原省衛生廳《關于公安監管場所被監管人員參加基本醫療保險有關問題的通知》（黔公通〔2012〕116號）和省司法廳、原省衛生廳、省人力資源社會保障廳《關于我省監獄服刑人員參加新型農村合作醫療保險有關問題的通知》（黔司通〔2014〕16號）規定進行實名制參保。

二、籌資標準

2017年籌資標準為500元/人/年，其中財政補助410元/人/年（各級財政補助標準待國家和省補助政策出臺后按規定執行），個人繳費90元/人/年。對精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者、特困供養人員、最低生活保障家庭成員、享受撫恤補助的優撫對象、農村計生“兩戶”家庭成員、二十世紀六十年代初精減退職老職工、艾滋病人和艾滋病機會性感染者、家庭經濟困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及80歲以上低保老年人、因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者等特殊人群的參保金繳納，按照《畢節市提高農村特殊人群醫療救助保障水平促進精準扶貧工作方案（試行）》規定執行。

三、基金管理

城鄉居民基本醫療保險基金分為住院統籌基金、門診統籌基金、大病醫療保險基金和風險調節金，2017年籌資總額為500元/人/年，其中325元用于住院統籌，25元用于大病統籌，125元用于門診統籌，25元用于風險調節金。2017年住院和門診統籌基金縣級使用、縣級管理，大病統籌基金和風險調節金市級統籌、市級管理。

四、參保待遇

全市基本醫療保障包括：住院統籌（一般住院、住院分娩）、門診統籌（普通門診、一般診療費支付基金、特殊病種大額門診）、大病統籌（重大疾病醫療救治補償）。

（一）住院補償

1.起付線。市內一級醫院100元，市內縣級二級公立醫院、二級標準設置民營醫院和一級�？漆t院300元，市級二級公立醫院400元，市內三級醫院及二、三級標準設置專科醫院經轉診500元，未經轉診1000元。畢節市以外的公立醫療機構，是省級定點醫療機構經轉診的按省級規定執行（省級Ⅰ類經轉診1000元，未經轉診1500元，省級Ⅱ類經轉診1500元，未經轉診2000元），不是省級定點醫療機構經轉診的1500元，未經轉診的2000元；本省內、畢節市以外省、市級納入定點和各縣（區）2015年已納入縣級定點（僅限簽約縣〈區〉）的民營醫院經轉診的1500元，未經轉診的2000元。每次住院都應交起付費，低于起付線以下的看病就醫費用由個人自付。

2.補償比例。參�；颊咴诟骷壎�點醫療機構住院，符合城鄉居民基本醫療保險報銷范圍的住院費用按比例予以補償，不設封頂線。市內一級醫院85％，市內縣級二級公立醫院、二級標準設置民營醫院和一級專科醫院75％，市級二級公立醫院70％，市內三級醫院及二、三級標準設置專科醫院經轉診的65%，未經轉診的55％。畢節市以外的公立醫療機構，是省級定點醫療機構的按省級規定執行（省級Ⅰ類經轉診大于1000元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未經轉診的30％；省級Ⅱ類經轉診大于1500元小于等于8000元部分50％，大于8000元部分60％，未經轉診的30％），不是省級定點醫療機構經轉診的55%，未經轉診的30％；省內省、市級納入定點和各縣（區）2015年已納入縣級定點（僅限簽約縣〈區〉）的民營醫療機構，經轉診的55%，未經轉診的30%，其余的民營醫療機構不予報銷。

3.計算參�；颊叩膶嶋H補償金額時，首先應計算符合城鄉居民醫療保險可補償范圍費用（即剔除不符合補償范圍的費用），減去起付金后，再按規定的補償比例進行補償。

4.住院分娩補償。實行限價政策，具體按原市衛生局《關于調整農村孕產婦住院分娩補助限價標準的通知》（畢衛發〔2014〕91號）的規定執行。開展農村孕產婦住院分娩項目的縣（區），孕產婦住院分娩要先執行項目規定的定額補助政策，剩余部分再由城鄉居民基本醫療保險基金按本方案規定給予補償，但合計補償金額不得超過其實際支出費用。

5.單病種包干、次均費用和日均費用控制。省級和市級制定的單病種包干政策在全市范圍內執行，各縣（區）2015年及以前制定并執行的單病種方案、次均費用及日均費用控制標準，在市級新的相關方案未出臺前，2017年在各縣（區）范圍內繼續執行。

6.嚴格控制自付比例。醫療機構為參保患者提供自費項目醫療服務時需取得患者知情同意，且要嚴格控制自付比例：市內一級醫院自付比例不得高于30％，市內二級醫院（包括市、縣級二級公立醫院、二級標準設置民營醫院和一級�？漆t院）不得高于40％，市內三級醫院（包括二、三級標準設置�？漆t院）經轉診不得高于45％、未經轉診不得高于55％。自付比例每月依據醫院申報的住院總費用、實際補償費用進行計算和扣減，即用定點醫療機構月度內申報患者的住院總費用減去定點醫療機構當月申報基金后除以申報患者的總住院費用，得到患者自付比例。計算公示如下：

自付比例=（定點醫療機構月度內申報患者的住院總費用-定點醫療機構當月申報資金）÷定點醫療機構月度內申報患者的住院總費用。

自付部分超過規定比例的，超過部分按月從審核后的計劃撥付金中扣減。全年綜合累計自付比例未超過規定標準的，年底將返回當年被扣減的超自付比例資金。

7.重大疾病醫療保障補償。省級規定的24種重大疾病，按照省級相關規定執行；所有惡性腫瘤患者在市內二級及以上公立醫療機構診療的，免收起付線費用，合規費用按照就診醫療機構報銷比例提高10%后進行報銷。

8.大病醫療保險補償。2017年大病醫療保險籌資標準為25元/人，補償起付線為5000元，其余嚴格按照《畢節市開展城鄉居民大病保險工作實施意見（試行）》、《畢節市城鄉居民大病保險實施細則（試行）》和市財政局、市衛生局《關于加強城鄉居民大病保險資金管理的通知》（畢財社〔2014〕20號）以及原市衛生局與中國人壽畢節保險分公司簽訂的《畢節市城鄉居民大病醫療保險合作協議》和《畢節市2017年城鄉居民大病醫療保險合同書》執行。慢性病門診、大病門診超出封頂線以及省級24種重大疾病治療超出病種定（限）額限價的費用，不納入大病醫療保險補償范圍。

9.精準扶貧特殊人群補償按照《畢節市提高農村特殊人群醫療救助保障水平促進精準扶貧工作方案（試行）》執行，即：特困供養人員、農村計生“兩戶”家庭成員、80歲以上低保老人縣（區）內定點醫療機構住院政策范圍內100%報銷救助，縣（區）外定點醫療機構提高10個百分點報銷補償；二十世紀六十年代初精減退職老職工、艾滋病人和艾滋病機會性感染者、家庭經濟困難的精神病患者、肇事肇禍的精神病患者、享受撫恤補助的優撫對象、最低生活保障家庭成員、低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人、因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者、縣級以上人民政府規定的其他特殊困難人群，其住院費用起付線以上、政策范圍內費用報銷比例全市統一提高5個百分點報銷補償；上述參保特殊目標人群在基本醫療保障報銷后，個人負擔合規費用超過大病賠付起付線的部分，按大病醫療保險規定的報銷比例進行賠付，對上述特殊人群的大病醫療保險補償，在原有標準基礎上提高1個百分點。大病醫療保險不予報銷范圍按照城鄉居民醫保不予報銷范圍執行。具有雙重或多重特殊屬性的精準扶貧患者，按就高原則給予報銷補償，不重復享受特殊政策報銷。

10.定點民營醫院收費標準、起付線及報銷比例的確定不按照醫院所在地為城區還是鄉鎮劃分，嚴格按照醫療機構級別及類別確定。定點民營醫院為城鄉居民醫�；颊咛峁┰\療服務時，需嚴格按照與經辦機構簽訂的服務協議規范、合理地收取相關費用，不得違規收費。一級標準設置的民營綜合醫院為城鄉居民醫保患者提供診療服務時收費不得超過鄉級醫院服務價格標準，起付線、報銷比例按一級醫院標準執行；二級標準設置的民營綜合醫院和一級�？漆t院為城鄉居民醫�；颊咛峁┰\療服務時收費不得超過縣級醫院服務價格標準，起付錢、報銷比例按縣級二級醫院標準執行；二、三級標準設置的民營�？漆t院及三級標準設置的民營綜合醫院為城鄉居民醫保患者提供診療服務時收費不得超過市級醫院服務價格標準，起付錢、報銷比例按市級三級醫院標準執行。

（二）門診補償

1.門診統籌定點醫療機構為市內村衛生室（社區衛生服務站）、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）、設置在鄉鎮區域內一級標準設置的民營綜合醫院。

2.在門診定點醫療機構就醫報銷比例80%，月次均處方費用鄉級不得超過60元、村級不得超過50元，報銷限額村級不超過30元/人/天、鄉級（含設置在鄉鎮區域的一級標準設置的民營綜合醫院）不超過50元/人/天，全年每人累計補償不超過300元，精準扶貧11類特殊人群普通門診補償報銷封頂線為400元/人/年。

3.門診一般診療費按照原省物價局、原省衛生廳、省人力資源社會保障廳《關于基層醫療衛生機構一般診療費項目和標準及有關問題的通知》（黔價醫藥〔2011〕158號）和原省衛生廳辦公室《關于將基層醫療衛生機構一般診療費納入新農合基金支付的通知》（黔衛辦發〔2011〕220號）的規定，以8元/次的標準進行補償，一般診療費不包括在門診補償封頂線內，每日多次診療的按1次一般診療費計算予以補償。

4.全市各縣（區）新籌資金不得再設置家庭賬戶或注入原家庭賬戶，原家庭賬戶逐步清零。現有家庭賬戶余額可用于抵扣患者起付線、合規自付費用，并在2017年底前逐步消化完畢。

（三）其他

1.各縣（區）和各級定點醫療機構要嚴格執行《貴州省新型農村合作醫療基本藥品目錄（2013版）》和《國家基本藥物目錄（2012版）》（含省增補藥品），以上統稱為“藥品目錄”，超出“藥品目錄”的藥品不予報銷（實行單病種包干費用的例外）。

2.城鄉居民基本醫療保險基金用于參保城鄉居民的醫療費用補償，對于其他政策規定（或社會捐助）費用優惠的醫療項目，應先執行優惠政策（或社會捐助規定）后，剩余部分再按城鄉居民基本醫療保險補償政策給予補償。不得重復參保，不得重復補償。上述合計補償金額不得超過其實際支出費用。

3.慢性病門診和大病門診應由二級及以上公立醫院認定，由經辦機構指定所用藥物和定點醫療機構，不設起付線，費用累計計算，資金由住院統籌基金中支出。

慢性病門診診療比照同級醫院住院補償比例每月結報一次（包括原發性高血壓Ⅱ期及以上、心臟病并發心功能不全三級及以上、冠心病、心肌梗死、腦萎縮、腦出血及腦梗塞恢復期、慢性活動性肝炎、慢性阻塞性肺氣腫及肺心病、癲癇、精神病、肝豆狀核變性、失代償期肝硬化、糖尿病、系統性紅斑狼瘡、帕金森氏病、重癥肌無力、甲亢、甲減、腦癱、慢性腎炎、白癜風、類風濕性關節炎）；大病門診診療比照同級醫院住院補償比例提高10個百分點實行即審即報（包括再生障礙性貧血、白血病、血友病、精神分裂癥、惡性腫瘤、慢性腎功能不全、器官移植抗排異治療）。

慢性病門診補償每人每年（包括1種至多種慢性�。┓忭斁�5000元；大病門診補償每人每年封頂線50000元（實行省級單病種管理的除外）。慢性病門診補償每人每年超過5000元或大病門診補償每人每年超過50000元，全年累計合規自付部分超過大病醫療保險賠付起付標準的，不享受大病醫療保險補償。慢性病和大病門診診療不按指定用藥或不在指定的定點醫療機構就醫所產生的費用一律不予補償。

4.發生意外傷害的參保城鄉居民能夠提供有效證據證明無第三方責任的，原則上比照疾病住院補償規定執行；對于有第三方責任的，基金不予支付。意外傷害補償應在一定范圍內公示7天以上，公示無異議、無舉報，或調查確認，經受傷地村（社區）出具證明，鄉（鎮、街道）分管負責人和鄉（鎮、街道）監管人員簽字并加蓋鄉、村兩級公章后方可兌付補償金。病情危急，在定點醫院救治，且能明確認定無第三方責任的，可先補償后公示。無第三方責任且未違反交通相關法律法規的單方交通事故需提供交警部門或事發地派出所出具的事故認定書，且僅按規定報銷車輛駕駛人員住院所產生的合規醫療費用。在未進行第三方責任認定前，先全額自付，出院前已按規定辦理無第三方責任認定手續的，轉為現場直補，出院時未完成無第三方責任認定手續的，全額自付后回參�？h（區）按規定辦理。

5.既參加城鄉居民基本醫療保險又參加了商業醫療保險因病住院的，由患者自行選擇報銷方式（可先報銷商業保險，也可先報銷城鄉居民醫保），但合計補償金額不得超過其實際支出費用。

6.參保城鄉居民在同一醫院門診檢查后一周內住院、與當次住院密切相關的門診診療費用，納入當次住院醫藥費用一并計算。在住院期間確因病情需要到院外進行檢查的費用，計入當次住院醫藥費用按此次住院醫院比例予以報銷。

7.參保城鄉居民患肺結核（肺外結核例外），在結核病定點醫療機構治療的，按原省衛生廳辦公室《關于印發貴州省新農合肺結核實施按病種付費試點工作實施方案（試行）的通知》（黔衛辦發〔2012〕130號）規定補償，在非結核病定點醫療機構治療的（除危重病人搶救費用），城鄉居民基本醫療保險基金不予報銷。

8.純中醫中藥診治費用報銷比例提高5個百分點。

9.在全市二級以上（含二級）醫療機構實行X線、CT、核磁共振、彩超、肝功能等醫學影像和醫學檢驗結果實行互認制度。患者因一次患病在市內兩家以上二級及以上醫療機構連續住院治療的，對以上醫學影像和醫學檢驗檢查結果實行互認，若重復檢查的不予報銷（因病情需要復查的例外），由醫療機構承擔。

10.對器官移植的相關手術費用：轄區內的參保人員無論是捐獻器官者或接受器官者，其相關治療費用納入報銷。

11.我市參保外出務工人員、就讀人員及長期居住外地人員（由聘用單位出具務工證明、學生證、居住證）未在務工地、就讀地或長期居住地參加任何基本醫療保險的，在務工地、就讀地、長期居住地公立醫院住院治療的政策范圍內費用按市外公立醫療機構經轉診起付線和報銷比例報銷，無需辦理轉診手續。

（四）不予支付項目

除《貴州省新型農村合作醫療不予報銷項目（試行）》規定項目外，還包括以下不予報銷項目：

1.服務項目類。①掛號費，院外會診費、遠程診療費，家庭病床、一人間、干部床位費，救護車費等。②微機查詢與管理費、各種賬單工本費、磁卡費等。

2.非疾病治療項目類。①各種非功能性生理缺陷治療，重瞼術、屈光不正等手術項目。②糖尿病決策支持系統、睡眠呼吸監測系統、微量元素檢測、骨密度測定、人體信息診斷、電腦選擇最佳妊娠期、胎兒性別與胎兒發育檢查等診療項目。③各種戒煙的診療項目。④各種健康體檢、養生等項目，如各種疫苗（狂犬疫苗除外）、預防接種、疾病普查普治、婚前檢查、新生兒疾病篩查、新生兒聽力篩查、常規體檢、旅游體檢、職業體檢、出境體檢等。⑤各種預測及評定（包括中風預測、健康預測、疾病預測，日常生活能力評定、引導式教育訓練，非精神病或神經系統疾病所需的記憶力評定、認知知覺功能檢查、言語能力評定等）。⑥腹腔鏡輸卵管結扎術。⑦羈押人員5項檢查。

3.診療設備及醫用材料類。①應用正電子發射斷層裝置PET、電子束CT、眼科準分子激光治療儀等大型醫療設備進行的檢查治療項目。②助聽器、健腦器、皮（鋼）背心、鋼圍腰、鋼頭頸、胃托、腎托、陰囊托、子宮托、拐杖、輪椅（殘疾車）、畸形鞋墊、藥枕、藥墊、熱敷袋、壓脈帶、輸液網、提睪帶、疝氣帶、護膝帶、人工肛袋等器具。③各種檢查檢測儀（器）、治療儀（器）、理療儀（器）、按摩器和磁療用品等治療器械。④省物價部門規定不可單獨收費的一次性醫用材料。

4.治療項目類。①前列腺增生微波（射頻）治療、氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床、鎮痛泵等）、內鏡逆行闌尾造影術、超聲體外碎石等診療項目。②鑲牙、種植牙、潔牙、牙列不整矯治、黃黑牙、牙缺損、色斑牙、烤瓷牙等診療項目。③音樂療法（精神病人除外）、心理治療法（精神病人除外）、催眠療法、磁療法、水吧療法、氧吧療法、體位療法、食療法、電子生物反饋療法、氣壓療法等輔助治療項目。④體外受精聯合胚胎移植。⑤各地科研、教學、臨床驗證性的診療項目。⑥陰道緊縮術、陰道前后壁修補術、利普刀手術。⑦光療（新生兒藍光治療除外）、紅外線治療、微波治療、脈沖治療、冷療、熱療（含深部熱療）、泥療、電按摩、靜電膜治療、電針功能檢查評定。⑧小針刀、神經松解術。

5.其他情形。不遵醫囑拒不出院以及掛床住院發生的費用。住院或門診發票原件遺失的。未經相應衛生行政部門批準備案而引進的新技術、新療法、新增高端醫療設備（如彩超、CR、DR等）。

6.不予支付費用的醫療服務設施范圍。①食品保溫箱費和損壞公物賠償以及水、電、氣等費。②護工費、洗澡費、藥浴費、理發費、洗滌費等。③門診煎藥費、中藥加工費。④文娛活動費、報刊雜志費、健身活動費。⑤膳食費。⑥鮮花與插花費。

五、報賬所需資料、時限及資金撥付

（一）報賬所需資料

1.外出就醫報賬所需資料：病歷復印件、住院費用清單及住院發票原件（三項均需蓋有醫院有效公章）、疾病證明書、城鄉居民基本醫療保險參保證（卡）、身份證（患者及代理人）或戶口本。

2.現場減免的定點醫院報賬所需資料：病歷資料原件、發票原件、住院費用清單、經患者或家屬簽字認可的“一日清單”、城鄉居民基本醫療保險參保證（卡）、身份證或戶口本復印件。

3.對以上兩種報銷模式，屬于特殊人群的，還需同時提供相關證明或證件，屬于經轉診的，需同時提供轉診手續，屬于外傷的，需同時提供外傷證明。

（二）報銷時限

1.外出就醫：自出院之日起，原則上3個月內向縣、鄉兩級經辦機構申請基本醫療和大病醫療補償，外出務工、就讀人員及長期居住外地人員可放寬到次年6月30日以前申請報銷。

2.現場減免：現場減免定點醫療機構費用按月向縣、鄉兩級經辦機構報送申報資料，申報資料必須在次月15日前報送縣級經辦機構（節假日順延），無正當理由及特殊原因遲報的不予審核報銷。

（三）資金撥付

外出就醫的按相關規定審核通過后據實撥付。現場減免的醫療機構，實行資金月預撥制度，即預撥上月申報資金數的70％，剩余30％審核完成后根據審核情況撥付，扣減金額超過未撥付的30％的，從下月預撥資金中繼續扣減。

六、有關要求

（一）加強轉診轉院管理

各縣（區）經辦機構要嚴格執行轉診轉院管理規定，不按規定辦理轉診轉院手續的，將降低報銷比例直至不予報銷。市內二級及以下醫療機構不需轉診（含市內跨縣<區>醫療機構）。

（二）加強部門協作

1.民政部門要做好醫療救助對象參加城鄉居民基本醫療保險個人繳費部分的補貼工作。

2.審計部門要做好城鄉居民基本醫療保險基金審計工作。

3.發展改革部門要做好城鄉居民基本醫療保險與國民經濟和社會發展規劃的協調、銜接。

4.衛生計生部門要做好城鄉居民醫療保險工作的政策研究制定和統籌協調等工作。

（三）加強經辦及支付管理

各縣（區）經辦機構要繼續承擔并進一步做好所轄范圍內城鄉居民醫療保險宣傳、籌資、審核、報補等相關業務和監管工作。外出就醫和現場減免定點醫療機構的資金申報、審核、撥付工作仍在各縣（區）經辦機構開展。各縣（區）在認真執行省、市支付方式改革相關政策及管控方案的同時，要根據近年來定點醫療機構次均住院費用情況，建立轄區內定點醫療機構次均住院費用控制機制，努力控制醫療費用的不合理增長，切實減輕群眾負擔。

（四）加強保障措施

1.各縣（區）要進一步加強縣、鄉經辦隊伍建設，確�？h、鄉兩級經辦機構有專職人員正常開展城鄉居民基本醫療保險工作。

2.各級政府要從方便群眾和利于工作的角度安排好經辦機構的工作場所�？h級財政要落實經辦機構的工作經費，原則上按參保總人數每人每年2元落實（百里杜鵑管理區、金海湖新區等人口較少的地方按每人每年4元落實），確保日常工作的正常開展。

（五）其它方面

1.本方案由市合醫辦負責解釋。

2.系統不能支撐、符合政策規定的相關補償，仍回參保縣（區）進行二次補償。

3.本方案從2017年1月1日起實施。