各縣、自治縣、區（市）人民政府，新蒲新區管委會，市政府有關部門：

《遵義市新型農村合作醫療大病醫療保險實施方案（試行）》已經市政府同意，現印發給你們，請遵照執行。

2015年9月21日

遵義市新型農村合作醫療大病醫療保險

實施方案（試行）

為進一步完善遵義市新型農村合作醫療制度（以下簡稱“新農合”），建立健全多層次醫療保障體系，提高農村居民重特大疾病保障水平。按照《國務院辦公廳關于全面實施城鄉居民大病保險的意見》（國辦發〔2015〕57號）、《貴州省開展城鄉居民大病保險工作實施方案（試行）》（黔發改社會〔2013〕201號）、《貴州省新型農村合作醫療大病保險實施方案（試行）》（黔衛計發〔2015〕35號）等文件精神，結合我市實際，特制定本實施方案。

一、總體要求

（一）基本原則。

堅持以人為本、統籌安排，政府籌資、專業運作，責任共擔、持續發展，收支平衡、保本微利原則，支持商業保險機構承辦新農合大病醫療保險（以下簡稱“大病保險”），構建多層次醫療保障體系和穩健運行的長效機制。

（二）實施時間。

2015年9月起開展招投標，中標的商業保險公司開展專業人員招聘、業務培訓等工作。2017年1月1日啟動報銷。

（三）工作目標。

建立全市統籌的新農合大病保險制度，推動農村居民基本醫療保障、大病保險、疾病應急救助、醫療救助、商業健康保險、慈善救助等有效銜接。對新農合基本醫療補償后的高額合規個人負擔費用，實際支付比例按不低于50%予以大病補償，切實減輕農村居民大病醫療費用負擔，緩解參合農村居民“因病致貧、因病返貧”問題。

二、籌資機制

（一）籌資標準。

根據我市經濟社會發展水平、新農合年度籌資標準、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療補償水平、大病保險保障水平、醫療費用增長、大病治療導向等因素，測算確定2017年大病保險籌資標準為每人每年30元,以后根據實際運行情況動態調整。

（二）籌資方式。

參合農村居民大病保險資金從新農合基金中列支，農村居民個人不再另行繳費。從2015年起，每年11月底前，由縣級合醫辦根據當年參合人數和大病保險籌資標準，按總額的90%，向縣級財政提出上繳款項預撥申請，通過縣級新農合支出戶或由財政社保基金專戶直接轉入市新農合大病統籌基金專戶；次年3月底前，縣級合醫辦按新一年度的參合人數和籌資標準，與市合醫辦結算新農合大病保險基金，財政部門審核無誤后，通過縣級新農合支出戶或由財政社保基金專戶直接轉入市新農合大病統籌基金專戶。

（三）支付管理。

根據大病保險業務對資金的需求情況，市新農合大病統籌基金專戶在每年12月，向中標的商業保險公司預撥大病保險基金年度總額的80%，剩余部分年度考核后兌現。新農合財務列“購買大病保險支出”項目，財務列支具體辦法參照《財政部 人社部 衛計委 保監會關于利用基本醫療保險基金向商業保險機構購買城鄉居民大病保險財務列支辦法的通知》（財社[2013]36號）執行。

（四）統籌層次。

參合農民大病保險實行市級統籌。

三、保障內容

（一）保障對象。

參加了我市新型農村合作醫療并在保障期限內的人員。保障期限為每年1月1日至12月31日，跨年度連續參保者執行出院日期的保障政策，符合新農合基本醫療保障政策的當年出生而未繳費的嬰幼兒，憑參合母（或父）親的身份享受大病保障政策。

（二）保障范圍。

參合農民發生的住院醫療費用，經新農合基本醫療補償后的個人自付費用，年度累計超過起付線標準，對其中的合規費用分段按比例報銷。

合規費用是指在貴州省新型農村合作醫療目錄（藥品目錄、可補償診療項目和服務設施等）內，符合遵義市新型農村合作醫療補償政策規定的診療費用。

（三）保障水平。

1.基本政策：報銷起付線原則上不低于上一年度農村居民人均可支配收入的80%；合規費用報銷實際報銷比例不得低于50%，隨著籌資、管理和保障水平的不斷提高而提高。由市衛生計生委組織市合醫辦、中標商業保險公司精確測算后確定，根據運行情況動態調整。

2.2017年政策：

（1）起付線：8000元；

（2）合規費用報銷比例

附表：2017年參合農村居民大病報銷比例

　四、結算方式

（一）即時結報的定點醫療機構。

符合新農合大病保險補償范圍的參合農村居民，在實現即時結報的定點醫療機構就醫的，出院結算時實行新農合基本醫療補償和大病保險報銷“一站式”結報，由定點醫療機構先行墊付，商業保險機構按月將墊付資金撥付給定點醫療機構。

　 （二）非即時結報的醫療機構。

符合新農合大病保險補償范圍的參合農村居民，在沒有實現即時結報的醫療機構就醫的，到新農合經辦部門“一站式”辦理新農合基本醫療補償和大病保險報銷，由商業保險機構在新農合經辦部門設立窗口，實行合署辦公，最大限度方便參合農村居民。

（三）審核結報工作流程。

中標的商業保險機構要加強與新農合基本醫療補償經辦服務的銜接，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。為避免新農合基本醫療補償和大病保險報銷重復審核為群眾帶來不便，鼓勵商業保險機構承擔大病保險范圍內的全部病例審核結報，利用商業保險機構覆蓋全國的網絡優勢，為參合人員提供異地結算等服務。定點醫療機構、參合農村居民在大病保險報銷過程中應提供的資料、結報流程、報銷比例等政策，以及新農合基本醫療補償和大病保險報銷之間的財務結算，由市衛生計生委組織市財政局、市合醫辦、中標商業保險公司，制定具體實施細則，報市人民政府審核同意后實施，向社會公布。鼓勵中標商業保險機構和新農合經辦機構加強合作，不斷完善信息化建設，推進精細化管理，簡化參合群眾報銷流程，強化定點醫療機構監督管理。

五、承辦方式

（一）購買商業保險機構承辦服務。

市衛生計生委代表市人民政府以購買商業服務的形式，通過招標選定承辦大病保險的商業保險機構。招標主要包括基金總量、具體報銷政策、盈利率、配備的承辦和管理力量等內容（招標文件另行制定）。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以保險合同形式承辦大病保險，承擔經營風險。建立大病保險收支結余和政策性虧損的動態調整機制，在保險合同中明確商業保險機構與新農合主管部門盈虧分擔比例。

（二）規范大病保險合同管理。

市衛生計生委與中標商業保險機構簽署保險合同，明確雙方的責任、權利和義務，保險合同一年一簽，合作期限三年。市衛生計生委要牽頭制定以保障水平和參保人滿意度的考核辦法，對中標商業保險機構的承辦服務情況定期進行考核，考核結果與承辦盈利額掛鉤。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保人權益的情況，合同雙方可以提前終止或解除合作，并依法追究違約責任。

（三）其它情況。

正常招標不成功時，由市人民政府明確承辦機構的產生辦法。

六、保障措施

（一）加強對商業保險機構承辦大病保險的監管。

各相關部門要各負其責,配合協同,切實保障參合農村居民權益。衛生計生部門作為新農合主管部門,通過日常抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行監督檢查,督促商業保險機構按合同要求提高服務質量和水平,維護參合人信息安全,防止信息外泄和濫用,對違法違約行為及時處理。保險業監管部門做好從業資格審查、服務質量與日常業務監管,加強償付能力和市場行為監管,對商業保險機構的違規行為和不正當競爭行為加大查處力度。財政部門對利用基本醫保基金向商業保險機構購買大病保險明確相應的財務列支和會計核算辦法,加強基金管理,配合衛生計生主管部門制定新農合大病保險基金和大病保險風險基金管理制度。審計部門按規定進行嚴格審計。

（二）強化對醫療機構和醫療費用的管控。

各相關部門和機構要通過多種方式加強監督管理,防控不合理醫療行為和費用,保障醫療服務質量。衛生計生主管部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管。商業保險機構要充分發揮醫療保險機制的作用,與衛生計生部門密切配合,加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（三）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。

加強對大病保險政策的宣傳和解讀,提高社會知曉率，密切跟蹤分析輿情,增強全社會的保險責任意識。將與商業保險機構簽訂協議的情況,以及籌資標準、保障水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等定期向社會公開,接受社會監督。

七、本實施方案由遵義市衛生和計劃生育委員會負責解釋。