六盤水市新型農村合作醫療領導小組關于

印發《六盤水市2017年新型農村合作醫療

補償實施方案》的通知

各縣、特區、區人民政府，市新型農村合作領導小組成員單位：

《六盤水市2017年新型農村合作醫療補償實施方案》已經市人民政府同意，現印發給你們，請認真遵照執行。

2017年2月16日

六盤水市2017年度新型農村合作醫療

補償實施方案

為鞏固完善新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）制度，提高新農合基金使用效率和農民受益水平，根據貴州省新型農村合作醫療有關補償政策，結合我市實際，制定2017年度補償實施方案。

一、基本原則

政府主導，農民自愿；以收定支，略有結余；分級診療，就近就醫；統一政策，規范運行。

二、報銷補償

（一）門診報銷補償

1.普通疾病門診報銷補償不設起付線，封頂線為300元/人/年(家庭成員不共享)。新農合定點醫療機構按級別報銷補償比例見下表1：

表1 普通疾病門診報銷補償表

2.門診診療費收取。鄉鎮衛生計生院（社區衛生計生服務中心）和村衛生計生室看病開藥、注射輸液收取門診診療費9元，其中，新農合報銷8元，收取參合患者1元；門診診療費3天只能收取一次。

3.慢性疾病門診憑縣區新農合管理經辦機構辦理的慢病卡進行報銷補償，不設起付線，報銷補償比例為：市內一級定點醫療機構85%，二級定點醫療機構75%，三級定點醫療機構65%；市外公立醫療機構50%。

（二）住院報銷補償

1.普通疾病住院報銷補償按新農合定點醫療機構級別設起付線，全年累計最高封頂線為30萬元，各級新農合定點醫療機構住院報銷補償比例見下表2：

表2 普通疾病住院報銷補償表

2.省級規定的兒童先心病等24種重大疾病（見附件1），報銷補償不設起付線。在省級新農合定點醫療機構住院的按照省衛生計生委有關政策執行。不在省級新農合定點醫療機構住院，在市內或經轉診到市外公立醫療機構住院，不論醫院級別按合規費用的80%報銷；在市外公立醫療機構未經轉診的按合規醫療費用的60%報銷。

我市規定的肝癌、食管癌等20種惡性腫瘤（見附件2），報銷補償不設起付線。市內或經轉診到市外公立醫療機構住院，不論醫院級別按合規醫療費用的80%報銷；在市外公立醫療機構未經轉診的按合規醫療費用的60%報銷。

（三）大病保險賠付

按照與通過招標中標的商業保險機構約定的協議執行。

三、相關規定

（一）普通疾病門診藥品平均（中成藥、西藥）處方限價按月計算，中草藥處方（不參與限價）當日不超過3副劑。在中醫院住院的病人，報銷補償比例在同級醫療機構的基礎上提高5個百分點。市外醫療機構和非定點社區衛生計生服務中心不實施門診報銷補償。

（二）各級新農合定點醫療機構要切實加強醫療費用的控制管理

1.參合患者的臨床用藥應優先在《貴州省新型農村合作醫療藥物目錄》內選擇，對超出用藥目錄之外的藥品實行限額：市內三級醫療機構不得超過15%，二級醫療機構不得超過10%，一級醫療機構不得超過5%；抗菌藥物使用率住院不超過60%。使用CT、核磁共振、彩超、DR等大型設備檢查，陽性率不低于70%。按月進行計算，超出部分予以扣除，并由醫療機構承擔。

村衛生計生室使用的藥品統一由鄉鎮衛生計生院負責進購，村衛生計生室私自進購的藥品不納入新農合報銷。

2.住院患者實際報銷費用占醫療總費用的比例：市內三級醫療機構不低于55%，婦幼保健院不低于52%；二級醫療機構（婦產醫院、骨傷專科醫院、五官專科醫院、肛腸專科醫院、康復醫院）不低于68%；一級醫療機構（含鄉鎮衛生計生院、社區衛生計生服務中心）不低于78%；控制藥品、耗材等報銷目錄外自付費用增漲。

（三）11類精準扶貧對象（見附件3）、見義勇為或執行救災援助任務而負傷住院等特殊人群住院不設起付線,報銷補償比例提高5個百分點，同時存在多種人員屬性的，不重復計算。見義勇為的人員由縣級以上政府見義勇為辦公室出具相應證明。

（四）狂犬疫苗、艾滋病HIV抗體篩查實行門診報銷補償，每人每年只報銷補償1次。狂犬疫苗門診不需出具外傷證明調查表，患者只能在鄉鎮衛生計生院和縣級公立醫療機構門診注射狂犬疫苗，補償最高為200元，發生不足200元的按實際發生費用進行補償。同時，該參合患者年度內仍可享受普通疾病門診費用的報銷補償。

（五）精神病、結核病、肝炎患者住院不設起付線，在市內定點醫療機構住院按合規醫療費用的80%補償報銷；在市外公立醫療機構住院的按普通疾病進行補償報銷。精神病患者長期住院的每一季度必須結算一次；精神病患者在民營定點專科醫院看門診可納入報銷。

（六）孕產婦分娩住院不設起付線，按普通疾病進行補償報銷，剖腹產同時做結扎手術的，結扎手術納入報銷。另外，省級定點民營醫療機構和因急診手術在市外民營醫療機構就診的按醫療機構相應級別進行補償報銷。

（七）特殊醫用材料補償報銷按《貴州省醫療服務價格》（黔價費〔2003〕127號）、《貴州省新型農村合作醫療特殊醫用材料使用及費用支付管理的通知》（黔衛計辦發〔2014〕87號）文件及最新物價公報規定執行。

（八）2017年出生的新生兒（嬰兒）未參合的，當年度內因疾病住院可享受其母親或父親其中一方當年新農合報銷待遇，產生的報銷補償費用在其母親或父親的住院封頂線內扣減。

（九）外傷性疾病，有其他責任人承擔的，不予報銷補償；無其他責任人承擔的，須提供由鄉鎮政府（社區服務中心）、鄉鎮合醫辦或公安機關認定加蓋公章的證明材料；責任人無力承擔（或責任人逃逸）的，須提供由鄉鎮政府（社區服務中心）和公安機關認定加蓋公章的證明材料；精神病人造成他人外傷所產生的醫藥費用報銷補償，需提供二級或三級公立醫療機構出具的精神病診斷證明；交通事故中自己騎摩托車、自行車導致本人受傷的外傷性疾病，由公安交警部門或當地鄉鎮政府（社區服務中心）出具無第三方責任人承擔的證明材料。各種傷害中有明確的責任人承擔責任的，一律不予報銷。

（十）各縣、特區、區衛生計生行政部門應主動與民政等部門溝通，全面落實復員退伍軍人各項醫療保障優惠待遇，實現復員退伍軍人參加新農合應保盡保。參合的抗美援朝老復員軍人在定點公立醫療機構住院時預交住院押金在1000元以內的免收，其余部分按規定收取。

（十一）按照衛生部等五部門《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（衛農衛發〔2010〕80號）文件規定，將運動療法、偏癱肢體綜合訓練、腦癱肢體綜合訓練、截癱肢體綜合訓練、作業療法、認知知覺功能障礙訓練、言語訓練、吞咽功能障礙訓練、日常生活能力評定和精神疾病等10項以治療性康復為目的的醫療康復項目納入新農合報銷補償范圍。

（十二）根據《六盤水市縣級公立醫院改革部分醫療服務價格調整方案(試行)》(六盤水府辦發電〔2015〕98號)，盤縣人民醫院、盤縣第二人民醫院、盤縣中醫院、六枝特區人民醫院、水城縣人民醫院5家縣級公立醫院調整后的166個醫療服務項目納入新農合報銷。

（十三）外出務工、探親等在市外居住的參合人員需要在當地看病就醫的，應在入院后10天內通過電話等形式將住院情況向縣級新農合管理經辦機構登記備案。出院后參合患者提供務工（探親）地居委會（村委會）或有關單位出具的證明、縣級新農合管理經辦機構出具的住院備案登記證明和醫療機構住院相關資料，報所在鄉鎮新農合經辦人員處。由經辦的商業保險機構駐院代表每5天收集一次，15個工作日內完成其醫療費用的補償報銷及撥付。但住院總費用達2萬元及以上或需進一步核實的，可在20個工作日內完成其醫療費用的補償報銷及撥付。

（十四）市內公立定點醫療機構實行“一卡通”，不實行轉診轉院。但參加省級安排的支付制度改革試點縣除外，由試點縣自行制定未經轉診轉院的起付線和報銷補償比例。普通疾病患者原則上在縣域內就近就醫。符合轉診條件確需轉院治療的，由其就診的二級或三級醫療機構出具轉診證明，由參合患者報縣級新農合管理經辦機構審查備案；因病情急、危、重等特殊原因，未及時辦理轉診手續到市外公立醫療機構治療的參合患者，應在入院后10天內補辦轉診手續。同種疾病在同一個醫院住院辦理了轉院手續的，在本年度內多次住院不用再辦理轉院。參合患者到省級定點醫療機構就診未得到現場減免的，患者將資料帶回縣區后按照規定進行報銷。

四、有關要求

（一）各級政府應當加強新農合工作的領導，建立完善新農合工作領導小組或管理委員會，具體負責新農合組織協調工作。衛生計生行政部門負責新農合政策執行和監督檢查等行政管理工作。財政部門負責新農合補助資金撥付及基金監管工作。民政、審計、發展改革、食品藥品監管、人力資源社會保障等部門，按照各自職責做好新農合管理監督工作。新農合管理辦公室或新農合管理中心，負責新農合運行服務、業務管理、基金會計核算。醫藥費用結算以及轄區內定點醫療機構監督管理等工作。經辦新農合服務的商業保險機構，應設立新農合經辦服務中心，負責審核撥付參合患者的醫療費用，并向定點醫療機構派駐駐院代表，宣傳新農合政策，巡查醫療服務，核查醫療費用。

（二）基金使用應當遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保住院政策范圍內補償報銷比例達75%以上，住院率控制在10%左右。財政、衛生計生行政部門要建立健全基金管理制度，執行基金財務制度和會計制度，規范基金的使用和管理，確保基金的安全運行和正常合理支付。各級政府不得擠占、挪用基金，也不得用于平衡財政預算，不得用于參合人醫療補償以外的任何支出。

（三）新農合定點醫療機構必須遵守國家有關法律、法規、規章和規范，嚴格執行國家、省有關醫療服務價格和藥品價格政策；在顯著位置懸掛定點醫療機構標牌，設立公開欄或顯示屏，設立獨立的新農合結算窗口，設置新農合舉報投訴箱，公布舉報投訴電話；建立健全新農合監管、質量控制等內部管理機構，配備專職人員，加強內部監督管理；提供固定辦公場所，配合商業保險機構做好相關工作。

（四）加強新農合定點醫療機構的管理，保持全市新農合嚴管嚴控的態勢，嚴格執行《省衛生計生委關于印發〈貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構和人員黑名單管理辦法（試行）〉的通知》（黔衛計發〔2014〕24號）和《六盤水新型農村合作醫療管理辦法（試行）》（六盤水合醫領導小組發〔2015〕2號）等文件的要求，并按照“月抽查，季覆蓋”的原則進一步加大對各級定點醫療機構、保險經辦機構及其工作人員的監管力度，對一切違規行為堅決查處、絕不姑息，有效控制參合患者醫療費用不合理上漲。認真貫徹執行《省衛生計生委省公安廳關于嚴厲打擊騙取新農合基金違法犯罪行為的通告》（黔衛計通〔2014〕1號），對一切套騙取新農合基金的違法犯罪行為堅決嚴厲打擊，確保新農合基金安全平穩運行。

（五）《六盤水市2017年度新型農村合作醫療補償實施方案》于2017年3月1日起執行，以前的新農合政策文件規定與本方案不一致的以本方案為準，本方案由六盤水市衛生計生委負責解釋。

附件：1.貴州省24種重大疾病目錄

2.六盤水市20種其他惡性腫瘤目錄

3.11類精準扶貧醫療救助保障對象

4.新農合慢性病門診報銷補償病種目錄

5.新農合不予報銷補償范圍

附件1

貴州省24種重大疾病目錄

1.兒童白血病；2.兒童先心病；3.乳腺癌；4.宮頸癌；5.重性精神病；6.終末期腎病；7.耐多藥肺結核；8.艾滋病機會性感染；9.肺癌；10.食道癌；11.胃癌；12.結腸癌；13.直腸癌；14.慢性粒細胞性白血病；15.急性心肌梗塞；16.腦梗塞；17.血友病；18.I型糖尿病；19.甲狀腺機能亢進；20.唇腭裂；21.地中海貧血；22.老年性白內障；23.兒童尿道下裂；24.苯丙酮尿癥。

附件2

六盤水市20種其他惡性腫瘤目錄

1.肝癌；2.食管癌；3.大腸癌；4.原發性肝癌；5.胰腺癌；6.膽囊癌；7.鼻咽癌；8.腎細胞癌；9.膀胱癌；10.前列腺癌；11.陰莖癌；12.子宮內膜癌；13.卵巢癌；14.骨惡性纖維組織細胞瘤；15.甲狀腺癌；16.鼻腔和鼻竇惡性腫瘤；17.喉癌；18.皮膚癌；19.惡性黑色素瘤；20.霍奇金淋巴瘤。

附件3

11類精準扶貧醫療救助保障對象

1.精準扶貧建檔立卡貧困人口中的大病患者；

2.特困供養人員；

3.最低生活保障對象;

4.享受撫恤補助的優撫對象（一至六級殘疾軍人除外）；

5.計生“兩戶”家庭成員；

6.20世紀60年代初精減退職老職工；

7.艾滋病人和艾滋病機會性感染者；

8.家庭經濟困難的精神障礙患者、肇事肇禍的精神障礙患者；

9.低收入家庭中的重病患者、重度殘疾人以及80歲以上老年人；

10.因醫療自付費用過高導致家庭無力承擔的患者；

11.各縣、特區、區人民政府規定的其他特殊困難人群。

附件4

新農合慢性病門診報銷補償病種目錄

1.惡性腫瘤；2.高血壓；3.冠心病；4.糖尿病；5.慢性腎功能衰竭；6.慢性病毒性肝炎；7.腦卒中（腦出血、腦栓塞、腦血栓）、腦癱；8.系統性紅斑狼瘡；9.白血病（含再生障礙性貧血）；10.股骨頭壞死；11.肺心病；12.結核伴并發癥；13.帕金森氏綜合癥；14.甲亢；15.支氣管哮喘；16.精神分裂癥；17.風濕性心臟病；18.癲癇；19.肝豆狀核變性；20.失代償期肝硬化；21.銀屑病；22.血友病；23.功能障礙性腰椎和頸椎病；24.慢性潰瘍性結腸炎；25.器官移植抗排斥治療；26.膽結石；27.腎結石；28.腎病綜合征；29.慢性腎炎；30.慢性阻塞性肺部疾病；31.特發性血小板減少性紫癜；32.風濕（類風濕）性關節炎；33.強直性脊柱炎；34.功能性膝關節病變；35.消化性潰瘍；36.慢性萎縮性胃炎；37.格林巴利綜合征；38.甲狀腺功能減退；39.白癜風；40.痛風；41.心肌病；42.慢性蕁麻疹；43.抑郁癥及焦慮癥；44.間質性肺炎；45.麻風病。

附件5

新農合不予報銷補償范圍

一、非正常情況或有第三方責任人承擔的醫療費用

1.因交通肇事、醫療糾紛、職業病、工傷、意外傷害等由第三方承擔的醫療費用；

2.因司法鑒定、勞動鑒定、打架斗毆、酗酒、醉酒、自殺、自殘（精神病除外）、吸毒、戒毒、違反法律法規、冒名頂替住院等治療所發生的醫療費用；

3.在國外、港澳臺等地區所發生的醫療費用。

4.不予報銷病種：計劃生育手術（非醫學指征引產、人工流產、上環、取環、結扎手術、人工受孕、輸卵管再通術等）、不育（孕）癥、性功能障礙等治療的醫療費。

二、藥品類型

1.零售藥店外購藥品；

2.使用超出《貴州省新型農村合作醫療藥物目錄》規定的藥品；

3.進口藥品不報銷。

三、診療項目

使用超過《貴州省新型農村合作醫療醫療服務保內項目目錄》規定的項目；定點醫療機構執業登記注冊的診療服務項目以外發生的醫療費用；由政府另行安排資金的公共衛生服務項目。

1.服務項目類

（1）就（轉）診交通費、救護車費、取暖（降溫）費、電視、電話、空調、電爐（微波爐）、煤氣、電冰箱等醫療服務設施費用；

（2）病歷工本費、疾病證明費、診斷建議書費等；

（3）出診費、檢查治療加急費、點名手術附加費、優質優價費、上門服務費、自請特別護理費等。生活服務費、陪護費；

（4）其他特需醫療服務項目。

2.非必須檢查及非疾病治療項目類

（1）新型昂貴的非必需的特殊檢查項目；

（2）美容、健美項目及非功能性整容、矯正矯形等非疾病治療項目。如單眼皮改雙眼皮、驗光配鏡、裝配義眼、厚唇變薄唇、唇裂修補術后整形術、矯治口吃、斜視、“O”形腿、“X”形腿、視力矯正、潔齒、鑲牙、色斑牙、牙正畸、假牙、正頜、隆鼻、鼻畸形矯正、酒窩再造、除皺、脫毛、隆乳、脂肪抽吸、變性、雀斑、粉刺、痤瘡、疤痕、色素沉著、腋臭、脫發、白發、脫痣、穿耳、平疣、單純性包皮過長、包莖、副乳、減肥、增高、多指畸形多指切除術（影響功能除外）等；

（3）各種預防、保健性的診療（除圍產期保健外）等項目；

（4）各種醫療咨詢（如心理咨詢、營養咨詢、健康咨詢、疾病咨詢）、醫療鑒定（如醫療事故技術鑒定、傷殘鑒定、親子鑒定、司法鑒定）等項目費用。

（5）前列腺特殊治療的費用。

（6）除嚴重盆腔炎外的慢性婦科炎癥（鄉鎮衛生計生院除外）。

（7）氦氖激光血管內照射（血療）、麻醉手術后鎮痛新技術（止痛床、鎮痛泵等）、內鏡逆行闌尾造影術等診療項目、深部熱療（癌癥病人除外）、射頻治療、紅光治療、利普刀治療、關節松動療法、貼敷療法、暗示療法、外陰病光照射治療、物理治療項目（牽引除外）與康復（殘疾人康復項目除外）及其相關耗材、近視眼矯正、氣功療法、音樂療法、保健性的營養療法等費用。

3.醫用材料類

（1）眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器等康復性器具；

（2）各種自用的保健、按摩、檢查和治療器械；

（3）人工器官和體內置放材料超過新農合限價規定以上部分。具體按《貴州省衛生計生委辦公室<關于規范貴州省新型農村合作醫療醫療特殊醫用材料使用及費用支付管理的通知>》（黔衛計辦發〔2014〕87號）文件規定執行。

4.治療項目類

（1）各類器官或組織移植的器官源或組織源；

（2）除腎、肝、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植術費用；

（3）近視眼矯形術；

（4）氣功療法、保健療法、營養療法、暗示療法與誘導療法（不含精神病、癔病）、磁療、借助儀器設備開展的中醫康復理療項目(不含電針)等。

5.其他

（1）尸體存放費、冷藏尸體費，各種科研性、臨床實驗性診療項目。

（2）儲血費和用血互助金。

（3）超出物價部門規定的醫療服務價格收費標準部分超出物價部門規定的醫療服務價格收費標準部分一律視為不合理收費、亂收費。由醫療機構自行承擔墊付費用，應根據報賬資料，按照《貴州省新型農村合作醫療定點醫療機構管理辦法（試行）》（黔衛發〔2012〕101號）文件執行。

六、屬貴州省新型農村合作醫療重大疾病病種在省級24種重大疾病定點醫療機構就診的按照相關重大疾病文件執行，不受此不予報銷范圍約束。