報銷比例
城鎮職工：
起付標準：
醫院等級為一級：350元
醫院等級為二級：550元
醫院等級為三級：750元
報銷比例為：
醫院等級為一級：在職員工報85%，退休員工90%;
醫院等級為二級：在職員工報80%，退休員工85%;
醫院等級為三級：在職員工報75%，退休員工80%;
溫馨提示：年內二次住院起付標準降低100元，三次住院再一次降低50元，報銷比例不變，職工醫保封頂線為22萬。
1、療項目個人自付比例：10%;
2、一次性醫用材料個人先自付比例：10%;
3、口醫用材料個人先自付比例：20%;
4、外地就醫患者個人先自付比例：10%。
大病醫療救助
在職職工由大病救助基金支付55%，醫療機構、用人單位、個人各負擔15%;
退休人員大病醫療費用由大病救助基金支付70%，醫療機構、個人各負擔15%。
城鎮居民：
住院醫療費用報銷：
轉外住院：住院總費用繳納10%，扣除住院起付線1500元，需自費 、部分負擔的診療項目和藥品后，對政策范圍內的費用，按三級醫療機構的報銷標準給予報銷，報銷比例70%。
農村居民：
1、門診費：每人每年40元;
2、住院醫療費用：
起付標準：省級醫院500元，市級醫院350元，區級醫院100元，鄉鎮衛生院50元;
報銷比例：
扣除起付標準、需診療自費項目和藥品費后：
省級報銷60%，市級報銷70%、區級報銷70%，鄉鎮衛生院報銷90%。
報銷范圍
醫保費用下不予報銷情況：
(1)明確由工傷保險基金支付的醫療費用;
(2)交通事故(能提供公安交通管理部門出具肇事方逃逸的相關證明除外)、意外事故、醫療事故等明確由第三方負責的;
(3)應當由公共衛生負擔的;
(4)在境外就醫的;
(5)法律法規規定的其他不予支付的費用。
報銷條件
城鎮職工
1、參保職工市外住院：
因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫保中心審批→出院后報送醫保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
2、參保職工區外轉院：
主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→西寧市醫保中心待遇審核備案→出院后醫保中心審核待遇→待遇支付;
3、異地人員門診大病：
門診大病申報流程
4、本地人員門診大病：
本地人員門診大病
城鄉居民
1、居民門診大病
2、城鄉居民醫療保險市外住院：
因病住院→家屬填寫市外住院審批表(街道市民服務中心蓋章)→三區社保經辦中心審批→出院后報送三區社保經辦中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
3、城鄉居民醫療保險區外轉院：
主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→三區社保經辦中心待遇審核備案→出院后三區社保經辦中心審核待遇→待遇支付;
靈活就業人員
1、靈活就業人員門診大病
2、靈活就業人員醫療保險市外住院：
因病住院→單位填寫市外住院審批表→西寧市醫保中心審批→出院后報送醫保中心→待遇申報→待遇審核→待遇支付;
3、靈活就業人員醫療保險區外轉院：
主任醫師開具轉診轉院病歷摘要單→醫院醫保辦公室審核備案→西寧市醫保中心待遇審核備案→出院后醫保中心審核待遇→待遇支付。
辦理材料
城鎮職工：
普通門診：醫保IC卡;
特殊門診：
1、在醫保結算科領取或西寧市社會保險網站下載《特殊病門診審批表》(一式兩份)，由擬就診醫院填寫蓋章;
2、出院證或者出院小結;
與審批病種相關的化驗單、檢查單；
4、《特殊病門診審批表》。
城鎮居民：
1、轉外住院：住院相關票據和居民社保IC卡;
2、異地住院：
出院證、住院發票、住院費用明細清單、中草藥處方復印件、就診醫療機構等級證明、異地安置審批表、居民社保IC卡、本人身份證。
辦理地點
西寧市社會保險事業管理局
地址：西寧市昆侖路37號國際商務大廈
電話：0971-164401
城東區社保局
地址：西寧市昆侖東路188號
電話：0971-8171165
城中區社保局
地址：西寧市城中區石坡街
電話：0971-8213136
城西區社保局
地址：西寧市五西大街21號
電話：0971-6153364
現金報銷業務承辦部門
農村醫療保險現金報銷業務按參保地屬地化管理，由市社會保險基金管理各分局農村醫療保險科負責。
報銷條件
1、申請人已經辦理參保手續、足額繳交醫療保險費
2、合作醫療指定醫療機構就醫;
3、參保人在備案醫療機構就醫發生了住院醫療費用，并先行支付現金，且保存有關單據和資料。
辦理材料
所需材料：
出院證、正式發票、費用清單、戶口本、身份證、農村合作醫療證。
1、門診報銷攜帶資料：門診發票、合作醫療證歷本(或病歷)。
2、住院報銷攜帶資料：住院發票、合作醫療證歷本(或病歷)、費用明細清單、出院小結、其它有關證明。
3、門診特殊病報銷攜帶資料：門診發票、特殊病種合作醫療證歷本。
4、辦理特殊病種攜帶資料：特殊病種門診治療建議書，合作醫療證歷本、病歷、有關化驗報告單、照片二張。
農村醫療保險報銷范圍：
1、床位費：鄉鎮衛生院最高11元/天、市及市以上醫院最高15元/天。
2、藥品費：執行《江蘇省新型農村合作醫療基本藥物目錄》，凡目錄以外的藥品不予報銷。
3、檢查費：最高限額600元。
4、治療費：300元以內按實計算，300元以上部分按50%納入報銷范圍。
5、手術費：按物價部門核定的收費標準計算。
6、輸血費：危重疾病搶救或手術所發生的輸血費用(限額500元)納入報銷范圍，其他輸血費用不予報銷。
7、材料費：最高限額2000元。(凡城鎮職工醫療保險規定不予報銷的項目不納入報銷范圍)
辦理流程
參保者出院后，將經患者本人簽字或蓋章的住院發票、出院記錄、費用清單、轉診證明及本人身份證復印件或戶籍證明繳本鄉鎮合管所，經審核后集中統一送交市農保業務管理中心。
報銷比例標準
核后可報醫藥費分段按比例(35%?70%)結算補償金額，每人每年度補償金額累計最高為2萬元。
