荊門市新型農村合作醫療制度實施方案

（2015年修訂）

根據省衛生計生委、省財政廳《關于做好2015年新農合農民個人籌資工作的通知》（鄂衛生計生通［2014］179號），為進一步發揮新型農村合作醫療（以下簡稱“新農合”）基金實效，擴大參合農民受益面，提高參合農民受益水平，現將全市新農合制度實施方案修訂如下：

一、籌資水平

2015年，各級財政對新農合的補助標準由每人每年320元提高到380元，農民個人繳費標準由的70元提高到90元；農民參合時間截止到2015年2月底。資助農村困難群眾參加新農合的范圍以民政部門核定的人員名單為準。

二、補償模式

以縣（市、區）為單位統籌新農合基金，實行住院統籌（包括22種重大疾病補償、大病保險補償）加門診統籌（包括27種門診重癥補償）的補償模式。

三、基金用途

（一）使用范圍。新農合基金（含利息）只能用于參合農民符合規定的醫藥費用的補償，任何地方、部門、單位和個人均不得擠占挪用，不得用于平衡財政預算，不得用于經辦機構的人員和工作經費。國家和省對新農合基金用途有其他專門規定的，執行其規定。

（二）基金分配。新農合基金分為門診統籌基金、住院統籌基金、大病保險基金、風險基金四類，其中大病保險基金按全市當年統一籌集標準在新農合基金中提取后，門診統籌基金占余下基金比例的20%（一般門診基金占90%，門診重癥基金占10%），住院統籌基金（包括22種重大疾病補償）占余下基金比例不低于77%，風險基金按余下基金比例的3%左右從當年籌集的統籌基金中提取，風險基金累計提取總額達到當年統籌基金總額的10%以后不再提取。

（三）基金結余。門診統籌基金支出后有結余的，結余部分由各縣（市、區）合管辦根據當年度基金使用情況轉入下年繼續使用或轉入住院統籌基金調劑使用。住院統籌基金出現超支，可用風險基金補助。各地當年統籌基金結余不得超過當年統籌基金總額的15%（含風險基金），歷年統籌基金累計結余不得超過當年統籌基金總額的25%。

四、補償標準

（一）門診補償

新農合門診補償全部采用門診統籌補償模式，分為一般門診補償和門診重癥補償兩種。

1.一般門診補償。參合農民門診就醫應以鄉鎮(街辦)、村（社區）兩級定點醫療機構為主，每次就醫發生的門診醫藥費用新農合補償比例均設為50%。村衛生室日次補償封頂線為15元、衛生院日次補償封頂線為20元，個人年度累計補償封頂線為500元。一般診療費按政策規定經新農合基金定額補償后，屬參合患者自付的部分不再重復納入一般門診醫藥費可補償費用內進行補償；一般診療費不計入一般門診補償的日封頂線，但要計入一般門診補償的年封頂線。各地可根據實際對鄉、村定點醫療機構日均處方金額進行限定。

2.門診重癥補償。全市統一將惡性腫瘤（各類癌癥）、器官移植術后抗排、重癥肌無力、系統性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、地中海貧血、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性活動性肝炎或肝硬化（肝功能失代償期）、精神病（精神分裂癥、心境障礙、精神發育遲滯和偏執性精神病）、帕金森病、帕金森綜合癥、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎（中重度發炎期）、系統性硬化癥、慢性骨髓炎、風濕性心臟病、慢性肺源性心病、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、腦血管意外后遺癥（中風后遺癥）、高血壓病3級、糖尿病合并并發癥、慢性腎功能衰竭（終末期透析病人除外）、血友病（含凝血因子VⅢ費用）、肺結核、白血病、甲狀腺功能亢進等27個門診重癥病種納入補償范圍。門診重癥補償比例為60%，由縣（市、區）合管辦根據當地實際、基金分配額度制定上述重癥病種年度補償封頂線標準。門診重癥患者享受了門診重癥補償待遇的，不再享受一般門診補償。

3.一般診療費。按政策規定納入門診基金統籌支付范圍，納入當地門診統籌統一管理，由門診參合患者和新農合基金共同負擔。其中，在鄉鎮衛生院就診的，個人負擔3元、新農合基金負擔7元；在村衛生室就診的，個人負擔1元、新農合基金負擔4元。

（二）住院補償

1.平均補償水平。以縣（市、區）為單位參合農民實際住院醫療費用綜合補償率不低于58%。政策范圍內住院醫療費用平均補償率達到75%以上，全市新農合住院補償封頂線統一為10萬元。

2.堅持補償政策進一步向基層傾斜，合理設定各級定點醫療機構起付線標準，適當拉開不同級別定點醫療機構的補償比例差距，鄉級、縣級、市級、省級定點醫療機構住院補償比例級差為15-20%，縣外轉診率控制在10%以內。各級定點醫療機構級別以衛生計生部門核準的級別或參照定點醫療機構現行收費標準確定其級別。全市各級定點醫療機構住院補償起付線和政策范圍內醫療費用補償比例：

（1）縣（市、區）內鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心起付線為200元。起付線以上的部分補償比例為85%，起付線以下為個人自付部分（下同）。

（2）縣級其他一級、二級及以上定點醫療機構起付線分別為400元、500元（兒科病區病人起付線均為300元），起付線以上的部分補償比例為70%。

（3）在市內其他縣(市、區)定點醫療機構住院的實行互認，依照上述同級別定點醫療機構補償規定比例回參合地報銷。

（4）地市級定點醫療機構：荊門市管一、二、三級定點醫療機構起付線分別為600元、900元、1200元（兒科病區病人起付線分別為500元、600元、800元）。上述各類定點醫院起付線以上至3000元的部分、補償比例為55%，3000元至10000元的部分、補償比例為60%，10000元以上的部分、補償比例為65%。

（5）省級定點醫療機構起付線為2000元，起付線至5000元的部分、補償比例為45%，5000至20000元的部分、補償比例為50%，20000元以上的部分、補償比例為60%。

3.市外（非省級定點）醫療機構。正常轉診的參合農民在市外醫療機構住院的醫療費用按本市同級別定點醫療機構補償政策結算額度的80%予以補償；級別不明確的按地市三級定點醫療機構補償政策結算額度的80%予以補償。未按正常程序轉診的參合患者在外地就醫的，按同級別定點醫療機構補償政策結算額度的50%予以補償。

4.完善雙向轉診制度。對于康復期下轉患者免除接收定點醫療機構起付線；對于上轉患者，符合轉診科目規定但未遵守基層首診規定，未辦理轉診手續者，新農合和大病保險降低一半報銷比例給予報銷，不符合轉診科目規定自行選擇上級定點醫療機構就診者，新農合和大病保險不予報銷。參合人員就醫時，轉上級定點醫療機構時，應逐級轉診；轉下級定點醫療機構時，可根據病情或患者需要轉診，且下級定點醫療機構不再做重復、無意義的檢查。

5.實施新農合支付方式改革試點的病種和實施22種農村居民重大疾病醫療保障政策的病種，按照相關規定執行，不受上述起付線和補償比例限制。參合的農村五保戶、低保戶和特困優撫對象在各級定點醫療機構就診不設起付線。

6.其它規定。

（1）住院治療期間的檢查費用，實行限額補償。限額補償的具體標準由各縣（市、區）合管辦根據當地基金運行狀況予以確定，并制定相應的管理辦法。定點醫療機構可根據患者病情需要進行特殊檢查（150元以上），但需實行告知義務并征得患者（或家屬）簽字同意，填寫特殊檢查申請審批表（表樣由各地合管辦提供），由科主任審批簽字同意后，方可納入新農合補償范圍。

（2）植入性材料費。植入機體大型材料5000元以下的納入住院補償范圍，超過5000元低于30000元的部分按30%比例計入住院補償范圍，超過30000元的部分全部自費。

（3）做好縣級公立醫院價格調整銜接工作，納入綜合改革試點范疇的縣級公立醫院，按《省物價局、省衛生計生委、省財政廳、省人社廳關于印發湖北省縣級公立醫院綜合改革試點醫院醫療服務價格調整指導意見的通知》（鄂價農醫規［2014］74號）規定執行。

（4）鼓勵中醫藥事業發展。各地可結合當地實際對新農合定點中醫醫療機構起付線標準給予適當下調；中醫藥適宜技術及中藥飲片納入新農合補償范圍，各地在相應補償比例基礎上提高5-10個百分點。納入新農合補償范圍的中醫藥適宜技術具體項目由各縣（市、區）合管辦根據當地實際情況予以明確。

（5）將殘疾人康復規定項目納入支付范圍。按照原省衛生廳、省人社廳、省民政廳、省財政廳、省殘聯轉發衛生部等五部委《關于將部分醫療康復項目納入基本醫療保障范圍的通知》（鄂衛發[2011]10號）規定，將9類殘疾人康復項目納入新農合支付的診療項目范圍。

（三）其它補償

（1）參加新農合的孕產婦屬政策內生育的，給予200元的定額補助；有產科并發癥的納入住院補償范圍，不再享受200元的定額補助。

（2）參合農民因危、急、重癥等情況在門診實施搶救后轉入住院治療的，其緊急搶救費用并入住院費用補償。

（3）鼓勵家長為預期在當年出生的孩子提前繳納參合資金，孩子在當年享受同一般參合人員一樣的醫療費用補償政策。錯過繳費時限出生的新生兒（即當年3月1日至12月31日出生的）隨參合父親或母親，自出生之日起納入當年度新農合補償范圍，按照一般疾病補償政策標準報銷，其補償費用納入其父親或母親當年住院補償封頂線一并計算。

（4）提高22種重大疾病保障水平。積極實施重大疾病保障政策，病種包括兒童白血病、兒童先心病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結核、血友病、慢性粒細胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、直腸癌、結腸癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗塞、艾滋病機會感染、兒童苯丙酮尿癥、尿道下裂等22種。上述病種新農合補償取消起付線，新農合基金實際補償比例為70%，具體救治對象及限額補償標準按照省級相關文件執行。

（5）意外傷害。因意外傷害產生的醫藥費用不納入即時結報范圍。外傷調查后符合報銷政策的，住院費用補償比例和起付線按一般住院病人補償政策執行，新農合補償封頂線為5000元。具體補償范圍和操作方案由各縣（市、區）合管辦制定。

（四）實施大病保險。大病保險基金實行市級統籌，由各縣（市、區）合管辦從當年新農合基金中列支，統一上繳市財政局設立的城鄉居民大病保險財政專戶，參合農民個人不再繳費。大病保險覆蓋全市所有參合農民，補償起付線為8000元，年內只扣除一次，不含新農合補償起付線以下個人負擔部分。8000元以上至3萬元（含3萬元）的部分、補償50%，3萬元以上至5萬元（含5萬元）的部分、補償60%，5萬元以上的部分、補償70%；參合病人不按規定轉診、就診的，大病保險按新農合補償同等折扣比例予以補償。設立參合農民大病保險年度補償封頂線，其中屬于一般疾病的每人30萬元，屬于意外傷害的每人2萬元。其他相關政策執行全省統一規定，由依法確定的商業保險公司落實補償。

五、藥品目錄

從2015年1月1日起，將《湖北省基本藥物集中招標目錄（2014版）》（鄂衛生計生發［2014］24號)中的800種藥品納入全市新農合鄉村兩級報銷藥品目錄。縣級以上定點醫療機構在執行《湖北省新型農村合作醫療基本用藥目錄》（第四版）的同時，根據鄂衛生計生通［2015］17號文件規定，從2015年4月1日起，將版招標目錄中藥品、劑型全部納入新農合縣級、省（市州）級報銷目錄，報銷比例按全市統一補償政策規定執行。各縣（市、區）遴選的基層補充藥品新農合補償比例較基本藥物低20個百分點，其它不在新農合報銷藥品目錄內的藥品一律不納入新農合報銷范圍。各級定點醫療機構要控制新農合藥品目錄外藥品費用占藥品總費用的比例，市級醫療機構控制在15%以內，縣級醫療機構控制在10%以內，一級醫院（含鄉鎮衛生院）應全部使用目錄內藥品。因病情需要使用超出新農合藥品目錄的自費藥物，應當告知病人或其家屬，并經其簽字同意，同時在處方上注明“自費”字樣。縣級及以上定點醫療機構要優先使用基本藥物。

六、診療項目

（一）新型農村合作醫療診療項目是指符合以下條件的各種醫療技術勞務項目和采用醫療儀器、設備與醫用材料進行的診斷、治療項目

1.臨床診療必需、安全有效、費用適宜的診療項目；

2.由物價部門制定了收費標準的診療項目；

3.由定點醫療機構為參合農民提供的執業許可范圍內準予報銷的診療項目。

（二）新型農村合作醫療基金不予支付費用的診療項目范圍

1.服務項目類：院外會診費、病歷工本費、出診費、點名手術附加費、自請特別護理費、救護車費、空調費、電話費、電視費、電爐費、洗理費等。

2.非疾病治療項目類：各種美容、健美項目以及非功能性整容、矯形手術；各種減肥、增胖、增高項目；各種預防、保健性的診療項目；各種醫療咨詢、醫療鑒定。

3.診療設備及醫用材料類：眼鏡、義齒、義眼、義肢、助聽器、眼科準分子激光治療；各種自用的保健、按摩、康復、檢查、治療器械和用品。

4.治療項目類：各類器官或組織移植的器官源或組織源；血液；除腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或組織移植；近視、口吃矯正，正頜、鑲牙治療；氣功療法、音樂療法（精神病治療除外）、保健性的營養療法、磁療等治療項目。

5.其他：各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；各種科研性、臨床驗證性的診療項目；因違法、犯罪、故意自傷（精神病人除外）、自殺、酗酒、斗毆、吸毒、醫療事故等發生的檢查、診斷和治療項目；交通事故、工傷、受雇傭致傷等發生的醫療費用；法律、法規規定不屬于基本醫療保障支付范圍的醫療費用。

6.應由政府另行安排資金的公共衛生服務項目不得從新農合基金中支付。

七、費用控制

（一）推進支付方式改革。按照“保障基本、科學測算、公開透明、節約獎勵、超支自擔”的原則全面推行醫療機構總額預付，同時實行按病種付費、按床日付費、按人頭付費、按單元付費等混合付費方式。積極探索醫療集團（聯合體）總額預付改革，鄉鎮衛生院按床日付費與按病種付費相結合的支付方式，實現機構與病例全覆蓋；在縣級醫療機構大力推進按病種（分組）付費，公立醫院改革試點單位按病種付費的病種數不低于150種，病例覆蓋率達到45%以上。其他單位病例覆蓋率提高到30%以上（含市級定點醫療機構），有效控制醫療費用不合理上漲。

（二）實行分級管理。嚴格定點醫療機構“準入”與“退出”制度，對新農合定點醫療機構落實新農合政策及履行定點服務協議進行綜合評價（每兩年一次），實行分級管理，共分為AAA、AA、A三個等級，各地可將各定點醫療機構等級評審結果與每個定點醫療機構年度基金分配總額予以掛鉤，通過媒體向社會公開。要實行動態監管，對各等級定點醫療機構違反新農合相關政策，出現違規違紀問題，經查證屬實的，由原等級評審機構降低或取消原評定等級，直至取消定點，并予以公布。

（三）強化診療服務行為監管。各級合管辦要重點加強對定點醫療機構大型檢查、耗材、特殊藥品使用、收費等診療服務的監測與監管，定期公開次均費用、次均藥品費用、目錄外藥品費用、耗材費用及變化趨勢信息，嚴格控制政策范圍外醫療費用，建立監測、分析、預警、調查和管控機制，促進醫療機構規范服務行為。加強日常監管費用審核，對定點醫療機構墊付的不合理補償費用，按規定予以扣減。加大異地就醫費用核查力度，通過電話、網絡、函調等多種形式核實大額費用，并加大舉報投訴調查和患者抽查回訪工作力度，依法嚴厲打擊醫療機構和個人騙保行為。

（四）加強績效考核。各縣（市、區）合管辦依據定點服務協議，以控制例均住院費用不合理增長和目錄外藥品使用超標、降低參合農民住院自費比例為重點，加強對定點醫療機構年度考核，對年度例均住院費用、目錄外藥品費用占比超標和參合農民平均自費比例較上年度不降反增的，要視情形給予警告、降低等級處理，并根據參合住院病人數、超標（或未達標）比例相應扣減墊付補償款，考核結果要與定點醫療機構次年的基金分配總額掛鉤。

八、信息化平臺

加快建設新農合市級轉診平臺，完善縣（市、區）級新農合數據中心建設，盡快與省級新農合信息平臺有效對接，實現電子轉診，促進分級診療，方便群眾即時結報。同時，依托居民健康卡試行開展個人繳費代扣代繳籌資模式，并探索將門診、住院、大病保險補償費用直接撥付到參合患者銀行賬戶的結算方式，堵塞定點醫療機構尤其是村衛生室套取新農合基金的漏洞。

九、有關說明

本方案自2015年1月1日起執行。