宜昌市城鎮居民大病保險實施辦法

第一條為進一步完善城鎮居民醫療保障制度，提高城鎮居民大病保障水平，根據《省人民政府辦公廳關于進一步做好城鄉居民大病保險工作的通知》（鄂政辦發[2015]79號），結合宜昌實際，制定本辦法。

第二條本市行政區域內參加城鎮居民基本醫療保險（以下簡稱城鎮居民醫保）的居民，按照本辦法的規定享受城鎮居民大病保險待遇。

第三條本辦法所稱城鎮居民大病保險，是指對參保居民因病住院或慢性病門診治療發生的醫療費用，經城鎮居民基本醫保按規定支付后，個人年度內累計負擔的政策范圍內的醫療費用超過大病保險起付標準以上的部分，由大病保險給予補償。

本辦法所稱政策范圍內的醫療費用，是指符合《湖北省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《宜昌市基本醫療保險疾病質量控制標準》、《宜昌市基本醫療、工傷、生育保險診療項目、醫療服務設施范圍目錄》規定的醫療費用。

第四條本市城鎮居民大病保險按照政府主導、專業運作、責任共擔、持續發展的原則，支持商業保險機構發揮專業優勢，承辦城鎮居民大病保險。

第五條本市城鎮居民大病籌集標準為每人每年25元至39元之間，具體籌集標準由招標確定。

第六條城鎮居民大病保險資金根據確定的年度籌資標準，從城鎮居民基本醫保基金中劃撥。城鎮居民基本醫保基金有結余的地區，利用結余籌集大病保險資金；結余不足或沒有結余的地區，在城鎮居民基本醫療保險年度籌資時統籌安排。醫療保險經辦機構于每年第一季度統一向商業保險機構投保，每月新參加城鎮居民醫保的人員，大病保險投保時間為其參保繳費后的次月。

第七條城鎮居民大病保險實行市級統籌、分級管理。各縣市和夷陵區人社局提供參加居民大病保險的人員名單，根據人員名單及時、足額將大病保險資金上解到市大病保險基金賬戶，并按照合同約定及時、足額撥付給商業保險機構。具體業務工作由市、縣兩級醫療保險經辦機構共同經辦、分級負責。其他各區城鎮居民大病保險業務由市級醫療保險機構統一經辦。

第八條城鎮居民大病保險結算年度和待遇享受期與城鎮居民醫保一致。

第九條城鎮居民大病保險起付標準為12000元，年度內符合大病保險保障范圍的累計個人自付合規醫療費用（不含基本醫療起付線）在12000?30000元（含30000元）的部分支付55%；30000?100000元（含100000元）的部分支付65%；100000元以上的部分支付75%。一個保險年度內，一個參保患者只扣除一次大病保險起付線標準，年度最高支付限額不低于30萬元，具體由招標確定。

第十條大病保險綜合費率控制在實際保費收入總額的5%。超過合同約定的部分全部返還市大病保險基金。因城鎮居民基本醫保、大病保險政策調整等政策性原因給商業保險機構帶來的虧損時，由城鎮居民基本醫保基金和商業保險機構分攤，具體分攤比例在保險合同中載明。

第十一條市政府通過公開招標確定承辦大病保險的商業保險機構（以下簡稱承保機構）。

第十二條市人力資源社會保障部門應當與中標承保機構簽訂保險合同，合同期限為3年。

第十三條承保機構應當依托城鎮居民醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，為參保對象提供“一站式”即時結算服務。

第十四條承保機構應當充分發揮全國網絡優勢，對異地就醫患者提供異地結算和異地核查服務；配合城鎮居民醫保經辦機構推進城鎮居民醫保支付方式改革，規范醫療行為，控制醫療費用。

第十五條市人力資源社會保障部門會同相關部門制定考核保證金制度，在撥付大病保險費用時，預留一定比例費用作為考核保證金，并對承保機構進行監管和考核，根據考核結果決定保證金的返還。

第十六條城鎮居民醫保經辦機構和承保機構要建立健全信息公開制度，采取多種形式定期將城鎮居民大病資金運行情況、協議簽訂情況、籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和年度收支情況等向社會公開，廣泛接受社會監督。

第十七條本辦法自2017年1月1日起施行，有效期至2018年12月31日止。原《市人民政府辦公室關于印發宜昌市城鎮居民和新型農村合作醫療大病保險實施辦法的通知》（宜府辦發[2013]37號）中的《宜昌市城鎮居民大病保險實施辦法》同時廢止。施行過程中上級國家機關有新規定的，從其規定。