各縣（區）人民政府，平桂管理區管委，市政府各副處級以上單位：

《賀州市城鄉居民大病保險工作實施方案》已經市三屆人民政府第五十一次常務會議審議通過，現印發給你們，請遵照執行。

2015年7月7日

賀州市城鄉居民大病保險工作實施方案

根據《國務院醫改辦關于加快推進城鄉居民大病保險工作的通知》（國醫改辦發〔2014〕1號）和《廣西壯族自治區人民政府辦公廳轉發自治區發展改革委等部門關于廣西城鄉居民大病保險工作實施方案的通知》（桂政辦發〔2015〕11號）精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、目標及原則

（一）目標。在基本醫療保障制度的基礎上，堅持政府主導與市場機制作用相結合，發揮商業保險機構專業優勢，探索建立覆蓋全市城鄉居民的大病保險制度，對城鄉居民因患大病發生的高額醫療費用給予進一步保障，提高城鄉居民重大疾病醫療保障水平，減輕人民群眾大病醫療費用負擔，有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題，推動醫保、醫療、醫藥互聯互動，提高基本醫療保障水平和質量。

（二）原則

1.以人為本，統籌安排。把維護人民群眾健康權益放在首位，切實解決人民群眾因病致貧、因病返貧的突出問題。充分發揮基本醫療保險、大病保險與重特大疾病醫療救助等協同互補作用，加強制度銜接，形成合力，不斷提高人民群眾的醫療保障水平和健康水平。

2.政府主導，專業運作。發展改革、衛生計生、財政、人社、民政等部門負責大病保險的基本政策制定、組織協調、籌資管理，并加強監管指導。利用商業保險機構的專業優勢承辦大病保險，發揮市場機制作用，提高大病保險的運行效率、服務水平和質量。

3.責任共擔，持續發展。大病保險保障水平要與我市經濟社會發展、醫療消費水平及承受能力相適應，形成政府、個人和保險機構共同分擔大病風險的機制。強化當年基金收支基本平衡的原則，個人承擔一定醫療費用，保險機構保本微利。合理測算籌資標準及保障水平，確保大病保險穩妥起步，規范運作，保障資金安全，實現可持續發展。

4.因地制宜，創新機制。結合我市實際，科學、合理制定大病保險保障方案。鼓勵不斷探索創新，完善大病保險承辦準入、退出和監管制度，完善支付制度，引導合理診療，建立大病保險長期穩健運行的長效機制。

二、籌資機制

（一）籌資標準。2015年我市城鎮居民醫保和新農合籌資標準為每人不高于30元。今后將根據我市經濟社會發展水平、醫療保險籌資能力、患大病發生高額醫療費用情況、基本醫療保險補償水平和大病保險保障水平等因素，對籌資標準實行動態調整。

（二）資金籌集。根據籌資標準，從城鎮居民醫保基金、新農合基金中劃出資金作為大病保險資金，不增加城鄉居民額外負擔。有結余時，先利用結余統籌解決大病醫療保險資金；結余不足或無結余時，從年度城鄉居民醫保基金中統籌解決。

市財政局在原有的社保財政專戶下設立相應的新農合基金子賬戶，各縣（區、管理區）按要求把本縣（區、管理區）參合人員的大病保險資金從當地新農合基金財政專戶劃轉到市財政局新農合基金子賬戶，由市財政局統籌安排。

（三）統籌層次。城鄉居民大病保險實行市級統籌，以市為單位按城鎮居民醫保和新農合分別統一承保和補償。其中，城鎮居民參保人員大病保險由人力資源社會保障部門組織實施，新農合大病保險由衛生計生部門組織實施。

（四）統籌范圍。統籌范圍包括城鎮居民醫保、新農合。條件成熟時探索建立覆蓋城鎮職工、城鎮居民、農村居民統一的大病保險制度。

三、保障內容

（一）保障時間。2015年城鄉居民大病保險保障起止時間為2015年1月1日至2015年12月31日。今后大病保險保障時間按照自然年度進行，每一年度的保障起止時間原則上為當年1月1日至12月31日。

（二）保障對象。大病保險保障對象為城鎮居民醫保、新農合的參保（合）人員（含享受新農合“母嬰捆綁”政策的新生兒）。

（三）保障范圍。城鄉居民大病保險對經城鎮居民醫保、新農合補償后還需個人負擔的年度內由實際住院、規定的門診特殊病種發生的超出大病保險起付線的合規醫療費用給予保障，其中門診特殊病種以城鎮居民醫保和新農合的規定為準；合規醫療費用，指實際發生的、在《自治區衛生計生委、人力資源社會保障廳關于印發廣西城鄉居民大病保險不予支付項目的通知》（桂衛發〔2014〕2號）規定的不予支付項目之外的合理醫療費用。大病保險報銷起付線原則上根據市統計部門公布的上一年度城鎮居民人均可支配收入和農村居民人均純收入確定，起付線不含基本醫療保險起付標準以下個人自付部分。

（四）保障水平。根據我市實際情況，2015年城鎮居民醫保和新農合的起付線為7000元。對符合大病保險報銷范圍、大病保險起付線以上的個人自負醫療費用，按照起付線以上分段區間設置及報銷比例分段報銷（具體比例見下表）。醫療費用越高支付比例越高，實際支付比例不低于53%，報銷額度上不設封頂線。今后，起付線和報銷比例將根據我市經濟社會發展水平、籌資水平和醫療費用增長水平適時調整，最大限度地減輕個人醫療費用負擔。

賀州市城鄉居民大病保險起付線以上分段區間設置及報銷比例表

需轉外治療的，按轉外就醫管理辦法經市醫療保險經辦機構批準并辦理轉院手續的，超出大病起付線部分合規醫療費用報銷比例統一為50%。

做好大病保險與醫療救助政策的銜接，對住院醫療救助對象經基本醫療保險和大病保險報銷后的余額部分，按照《自治區民政廳等部門關于印發廣西壯族自治區城鄉困難群眾住院醫療救助暫行辦法的通知》（桂民發〔2013〕51號）予以救助。對救助對象醫療費用結算，可根據我市城鎮居民醫保和新農合費用、大病保險醫療費用即時結算辦法，先由醫療機構墊付住院醫療救助對象的醫療救助費用，然后由商業保險機構按月或季度與醫療機構結算，并支付由民政部門予以救助的醫療費用。各縣（區、管理區）民政部門按要求及時將民政醫療救助資金分別撥到市民政局指定賬戶，由市民政局根據住院醫療救助工作需要，向商業保險機構預付一定額度的醫療救助資金，并按月或季度與其結算。

四、支付方式

（一）資金支付。根據我市實際情況，城鄉居民大病保險資金分3次撥付，并按照城鄉居民大病保險合同約定，及時、均衡、足額向商業保險機構撥付大病保險保費。保險費資金撥付程序由市級人力資源社會保障、衛生計生、財政部門聯合制定。

（二）結算方式。商業保險機構于每月25日前，將上月發生的合規醫療費用及時支付給醫療機構或參保（合）人。單次住院合規的個人自負費用超過起付標準的，或者雖然單次住院合規的個人自負費用未超過起付線，但年內經多次住院且累計超過起付標準的，商業保險機構應自參保（合）人提出申請之日起30日內給予補償大病保險醫療費用。

（三）建立風險調節機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，建立風險調節機制。在計算盈利率、虧損率時，城鎮居民醫保和新農合應分開核算，分別支付。確定商業保險機構扣除直接賠付和綜合管理成本（不高于大病保險總額的5%）后，盈利率或虧損率應控制在5%以內。大病保險盈虧率計算公式在大病保險合同中予以明確。綜合管理成本實行“總額控制、限定范圍，在限額內據實列支”的管理辦法。綜合管理成本包括城鄉居民大病保險信息系統軟件開發、人力成本、醫療管理、案件調查、辦公運營、宣傳培訓、違規費用審核獎勵等費用。要建立綜合管理成本分類控制實施辦法，嚴格控制不合理的管理費用支出。由招標確定盈虧率的目標值，今后將根據實際工作情況逐年調整。盈利率或虧損率計算公式為：［（大病保險金-大病保險綜合管理成本-被保險人的賠付款）/大病保險金］100%。

1.盈利分配辦法。盈利率小于和等于目標值時，盈利部分全部歸商業保險機構；盈利率超過目標值以上的部分，全部返還城鎮居民醫保或新農合統籌基金。

2.虧損分擔辦法。虧損率小于和等于目標值時，由人力資源社會保障、衛生計生、財政、監察、審計部門綜合評估，符合大病保險政策支付范圍的，由商業保險機構和城鎮居民醫保或新農合統籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過目標值以上的部分，全部由商業保險機構承擔。城鎮居民醫保或新農合統籌基金優先從基金累計結余支付，基金累計結余不足的，從下一年度城鎮居民醫保或新農合統籌基金中統籌解決。

五、承辦方式

（一）采取招標方式向商業保險機構購買保險。招標工作通過自治區級政府采購中心統一組織。在招標前期公布我市參保（合）人員情況及其相關醫療費用數據，商業保險機構依此制定合理的大病保障方案，依法投標，監察、審計、醫改辦、保險監管等部門依法進行監督。符合準入條件的商業保險機構自愿參加投標，中標后以合同形式承辦大病保險。全市統一由1家商業保險機構或1個聯合體承辦大病保險。商業保險機構要依法投標，承擔經營風險，承辦大病醫療保險的保費收入，按現行規定免征營業稅。

（二）嚴格商業保險分支機構經營資格管理。商業保險分支機構必須達到國家和自治區規定的基本準入條件，獲得承辦資質，方可參與我區城鄉居民大病保險招投標工作。承辦大病保險的商業保險機構必須具備以下基本條件：

1.符合保險監管部門規定的經營健康保險的必備條件；

2.在中國境內經營健康保險專項業務5年以上，具有良好市場信譽；

3.具備完善的服務網絡和較強的醫療保險專業能力；

4.配備醫學等專業背景的專職工作人員；

5.商業保險機構總部同意分支機構參與當地大病保險業務，并提供業務、財務、信息技術等支持；

6.能夠實現大病保險業務單獨核算。

所需具備條件、獲取資質要求以國家文件規定和實際招標文件為準。

（三）規范大病保險合同管理。市人力資源社會保障、衛生計生部門作為我市大病保險工作的部門，要參照自治區制定的合同文本格式，結合我市實際情況，分別與中標商業保險機構簽署城鎮居民大病保險合同、新農合大病保險合同，明確具體補償分段及比例、盈虧率及其計算公式、配備承辦及管理資源等，明確雙方的責任、權利和義務。為保證政策的平穩持續施行，合作期限原則上不低于3年。因違反合同約定，或發生其他嚴重損害參保（合）人權益的情況，合同雙方均有權提前終止或解除合作，提前15天報告上級相關部門，并依法追究責任。

（四）探索實現即時結報

1.規范資金管理。商業保險機構要規范資金管理，對大病保險保費實行單獨核算，確保資金安全，保證償付能力。

2.探索信息系統互聯互通。商業保險機構要加強與城鎮居民醫保、新農合、醫療救助和醫療機構的信息系統互聯互通，并應依托原有的醫保信息系統建立大病保險結算信息系統，與相關部門交換和共享大病保險保障對象的補償數據，提供“一站式”即時結算服務，實現信息系統應具備的信息采集、結算支付、信息查詢、統計分析等功能，優化服務流程、簡化報銷手續，努力實現患者出院時醫療費用即時結報，確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。

3.積極探索提高異地就醫結算的服務效率。商業保險機構要發揮網絡優勢，積極探索提高異地就醫結算的服務效率，區外就醫和自付費用累計超過起付線申請補償的大病患者，經向患者參保（合）所在地申請，商業保險機構應控制在30日內辦結。

六、監督與管理

（一）加強對商業保險機構的監管。各相關部門要各負其責，協同配合，切實保障參保（合）人合法權益。人力資源社會保障、衛生計生部門作為城鎮居民醫保、新農合的主管和招標部門，要嚴格招投標流程，建立考核制度，按照協議和考核目標對商業保險機構進行考核，通過隨機抽查、建立投訴受理渠道等多種方式進行督查，督促商業保險機構履行合同，維護參保（合）人合法權益和信息安全，及時處理違法違約行為。財政、保險監管、審計等部門要做好財會（基金）管理、業務監管、審計等相關的監督檢查工作，確保我市大病保險工作穩妥運行，切實保障參保（合）人的合法權益。

（二）建立合署辦公管理機制和聯席會議制度

1.建立合署辦公管理機制。商業保險機構要配備專業隊伍，與基本醫保部門開展全流程合署辦公，建立大病保險與基本醫療保險一體化的管理平臺，在政策咨詢、保費征收、費用審核、醫療巡查、理賠接待、檔案整理等所有環節全程參與和管理，與基本醫保部門一同履行城鄉居民大病保險各項職能，讓參保（合）群眾得到一站式服務。

2.建立聯席會議制度。市發展改革（醫改辦）要聯合財政、衛生計生、人力資源社會保障、民政等部門與商業保險機構建立聯席會議制度，及時處理遇到的困難和問題，確保大病保險工作穩妥推進。

（三）強化對醫療機構和醫療費用的管控。各相關部門、商業保險機構和醫療機構要通過多種方式加強監督管理，防控不合理醫療行為和費用，保障醫療服務質量。衛生計生、人力資源社會保障部門要加強對醫療機構、醫療服務行為和質量的監管，規范醫療行為，合理控制醫療費用，引導合理診療。結合我市情況設立由基本醫保部門與商業保險機構聯合組成的大病醫療保險聯合稽查辦公室，商業保險機構配備滿足醫療稽核工作的駐院代表、醫療巡查人員等醫療稽查隊伍，加強雙方的密切配合，充分發揮商業保險機制的作用及其風險管控的專業優勢，加強對相關醫療服務和醫療費用的監控。

（四）建立信息公開、社會多方參與的監管制度。承辦大病保險業務的商業保險機構應有效控制管理費用支出，每季度向政府有關部門提供城鄉居民大病保險統計報表和報告，并按信息公示制度要求公布相關信息。各相關部門要將大病保險協議簽訂情況，以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支情況等向社會公開，接受社會監督。

七、工作要求

（一）加強領導，精心組織實施。各縣（區、管理區）各有關部門要充分認識開展城鄉居民大病保險工作的重要性，精心謀劃，周密部署，健全機構，落實責任，確保改革成果惠及全體人民群眾。

（二）穩妥推進，完善管理機制。進一步完善城鄉居民大病保險管理機制，在經辦管理、服務規范、信息系統建設、資金管理和風險管控等方面建立起相關配套機制，降低大病保險管理成本，提升服務效率。建立健全城鄉居民大病保險工作動態監測機制，逐月對大病保險工作進展和運行情況進行動態監測，每年對大病保險工作進行年度總結評估，及時研究解決發現的問題。

（三）統籌協作，形成合力。城鄉居民大病保險是一項重要的醫改工作，涉及多個部門、多項制度銜接，市醫改辦要充分發揮統籌協調作用，建立由市發展改革（醫改辦）衛生計生、人力資源社會保障、財政、民政等部門組成的大病保險工作協調推進機制。各有關部門要按職責分工，抓好政策落實，細化配套措施，加強溝通協作，形成工作合力。

（四）加大宣傳，營造氛圍。各相關部門要加強對大病保險政策的宣傳和解讀，細致做好向參保（合）人宣傳城鄉居民大病保險政策和報銷程序等工作，使惠民政策深入人心。密切跟蹤、分析輿情，增強大眾的保險責任意識，為我市大病保險實施營造良好的社會環境。

附件：賀州市城鄉居民大病保險工作安排表

附件

賀州市城鄉居民大病保險工作安排表