辦理?xiàng)l件

參加醫(yī)療保險(xiǎn)的參保人

大病醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍

參保人有下列情形之一的，享受門診大病待遇：

1、慢性腎功能衰竭門診透析;

2、列入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的器官移植后門診用抗排斥藥;

3、惡性腫瘤門診化療、介入治療、放療或核素治療;

4、血友病專科門診治療;

5、再生障礙性貧血專科門診治療;

6、地中海貧血專科門診治療;

7、顱內(nèi)良性腫瘤專科門診治療

8、其他大病等。

大病醫(yī)療保險(xiǎn)不能報(bào)銷的情況有哪些?

1、未經(jīng)批準(zhǔn)在非定點(diǎn)醫(yī)院就診的(緊急搶救除外);

2、患職業(yè)病、因工負(fù)傷或者工傷舊病復(fù)發(fā)的;

3、因交通事故造成傷害的;

4、因本人違法造成傷害的;

5、因責(zé)任事故造成食物中毒的;

6、因自殺導(dǎo)致治療的;

7、因醫(yī)療事故造成傷害的;

8、按國(guó)家和本市規(guī)定醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)自理的。

辦理材料

1、職工的《醫(yī)療保險(xiǎn)卡》、《大病醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)卡》;

2、大病醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金撥付審批表(三張)(并加蓋公章);

3、出院診斷正明(緊急搶救應(yīng)出具緊急搶救診斷正明)、《大病統(tǒng)籌患者住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單》、《北京市住院收費(fèi)專用收據(jù)》及《住院費(fèi)結(jié)帳單》(住院報(bào)銷憑正);

4、特種檢查、特種治療或使用貴重藥品的應(yīng)出具審批表;

5、門診患者需出具診斷正明、大病統(tǒng)籌處方及北京市門診收費(fèi)專用收據(jù);

6、轉(zhuǎn)院治療應(yīng)提供由院方大病統(tǒng)籌辦公室出具的轉(zhuǎn)院正明;

7、大病醫(yī)療統(tǒng)籌規(guī)定的其它材料。

8、單據(jù)報(bào)銷時(shí)限，以出院或門診最后一天為準(zhǔn)60日內(nèi)，逾期不予報(bào)銷;

9、大病醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行一次性報(bào)銷制度，凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的漏報(bào)一律不予補(bǔ)報(bào);

10、凡因企業(yè)、個(gè)人、醫(yī)院造成的報(bào)銷材料不全的，將暫緩支付。

辦理流程

所有的大病患者，一旦住院后，必須盡快將診斷書、本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)等材料，送所住醫(yī)院醫(yī)保科登記、審驗(yàn)，以免影響住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷;

申請(qǐng)肝硬化等23種病的門診報(bào)銷，參保居民要持本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療手冊(cè)及申報(bào)病種所需材料于每年5月、11月到規(guī)定的定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保科填寫相關(guān)表格進(jìn)行初審;

定點(diǎn)醫(yī)院將初審合格參保居民信息報(bào)各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核。

最終審核合格的參保居民由各城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織發(fā)放《太原市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診特定病醫(yī)療證》，蓋章后生效，從7月、1月開始享受門診慢性病待遇。

報(bào)銷比例標(biāo)準(zhǔn)

大病保險(xiǎn)實(shí)際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險(xiǎn)主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下，對(duì)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后需個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。此外，大病保險(xiǎn)保障水平以力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo)，合理確定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償政策，實(shí)際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。

郴州市日前對(duì)現(xiàn)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策進(jìn)行了調(diào)整，目的是為了促進(jìn)醫(yī)療資源充分利用，降低大病患者負(fù)擔(dān)，規(guī)范轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理。

新政策調(diào)整了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，提高了門檻費(fèi)。在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)第一次住院統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)分別調(diào)整為：三級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的800元調(diào)整為1600元(中醫(yī)醫(yī)院800元)；二級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的600元調(diào)整為800元(中醫(yī)醫(yī)院500元)；一級(jí)醫(yī)院由原來(lái)的400元調(diào)整為500元(中醫(yī)醫(yī)院300元)。

在一個(gè)醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，第二次住院的“門檻費(fèi)”為：三級(jí)醫(yī)院800元(中醫(yī)醫(yī)院400元)，二級(jí)醫(yī)院500元(中醫(yī)醫(yī)院300元)，一級(jí)醫(yī)院400元(中醫(yī)醫(yī)院200元)。

新政策調(diào)整了城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院自負(fù)比例，取消了原來(lái)分段自負(fù)比例的計(jì)算方式。三級(jí)醫(yī)院在職職工15%，退休人員10%；二級(jí)醫(yī)院在職職工10%，退休人員6%；一級(jí)醫(yī)院在職職工7%，退休人員4%。

新政策還調(diào)整了城鎮(zhèn)職工報(bào)銷封頂線和大病互助繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額由原來(lái)的8萬(wàn)元調(diào)整為10萬(wàn)元；大病互助報(bào)銷封頂線由原來(lái)的20萬(wàn)元提高到30萬(wàn)元，繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的每人每年100元提高到200元。據(jù)了解，我市醫(yī)保政策將會(huì)參照郴州這一政策，同時(shí)根據(jù)我市的實(shí)際情況進(jìn)行適當(dāng)調(diào)整，待方案完善后將正式實(shí)施。