大病保險保障范圍

大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的所有參保(合)人員。

在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用至少應(yīng)涵蓋現(xiàn)行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準。新農(nóng)合大病保險的合規(guī)醫(yī)療費用至少應(yīng)涵蓋現(xiàn)行的新農(nóng)合診療項目目錄(包括醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準)及調(diào)整后的新農(nóng)合藥品目錄。

各地自定大病保險起付線

根據(jù)實施意見，大病保險起付線以個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過各統(tǒng)籌區(qū)域統(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判定標準。當參保(合)人員個人扣除基本醫(yī)療報銷后年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過起付線，即轉(zhuǎn)入大病保險。各地城鄉(xiāng)居民大病保險起付線的具體金額，由各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)確定。

醫(yī)療費越高，醫(yī)保支付比例越高

意見明確，住院費用按現(xiàn)行醫(yī)保政策規(guī)定報銷后，對個人年度累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用達到起付線的，納入大病醫(yī)療保險，實際報銷比例不低于50%。按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高，支付比例越高。具體報銷比例由各設(shè)區(qū)市和平潭綜合實驗區(qū)根據(jù)實際情況確定。同時，各地可根據(jù)當?shù)貙嶋H情況研究確定最高支付限額，包含基本醫(yī)療保險在內(nèi)原則上不低于20萬元。

據(jù)介紹，我省還將提高特定病種和困難群體保障水平。新農(nóng)合參合人員患有尿毒癥、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細胞性白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、I型糖尿病、甲亢、唇腭裂等20類大病的，新農(nóng)合基本醫(yī)保、大病保險累計對合規(guī)醫(yī)療費用的實際報銷比例提高到70%以上。有條件的地方可根據(jù)實際情況適當增加部分病種。

對符合民政部門和省紅十字會醫(yī)療救助條件的困難群體，在獲得基本醫(yī)保、大病保險補償?shù)幕A(chǔ)上，再給予進一步的醫(yī)療救助。民政部門在救助對象政策范圍內(nèi)住院自付費用，民政醫(yī)療救助比例提高到60%以上，使得基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助累計對合規(guī)醫(yī)療費用的實際報銷比例提高到不低于90%。

特別困難者將給予再救助

省紅十字會在新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、商業(yè)保險、民政救助等報銷補償后，存在醫(yī)療費用負擔仍然過重、經(jīng)濟陷入困境甚至無法維持繼續(xù)治療的大病救助對象給予再一次救助。救助標準為：凡年度內(nèi)患上述疾病的對象住院總費用(含尿毒癥、血友病門診費用)為3萬~5萬元部分(低保對象包括農(nóng)村五保供養(yǎng)對象為2萬~5萬元)，按10%給予人道救助;5萬~10萬元部分，按15%給予人道救助;10萬~20萬元部分，按20%給予人道救助;20萬元以上部分，按30%給予人道救助。原則上每人每年救助1次，封頂為20萬元。

我省還將提高醫(yī)療費用報銷的一站式服務(wù)水平。建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費用“一站式”即時結(jié)算服務(wù)平臺，為患者提供方便快捷的醫(yī)療費用結(jié)算服務(wù)。患者在定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用時，只需支付自付部分，基本醫(yī)療保險、大病保險、民政醫(yī)療救助和省紅十字會大病救助進行同步報銷補償。

意見明確，城鄉(xiāng)居民大病保險采取由城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦機構(gòu)為全體參保(合)人員向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式，并通過政府招標選定承辦大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)。目前我省大部分地區(qū)已開展城鄉(xiāng)居民大病保障、補充保險等。各地先選擇2~3個設(shè)區(qū)市開展商業(yè)保險機構(gòu)承辦城鄉(xiāng)居民大病保險工作試點;對尚未開展大病保險的地區(qū)，采取向商業(yè)保險機構(gòu)購買大病保險的方式。