根據(jù)《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)精神,為推進我區(qū)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險權益，促進社會公平正義，推動醫(yī)療保險事業(yè)可持續(xù)發(fā)展，結合自治區(qū)實際，現(xiàn)制定本方案。
一、目標任務
為實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫(yī)保目錄、定點管理、基金管理“六統(tǒng)一”，將衛(wèi)生計生部門承擔的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)管理職能及人力資源社會保障部門承擔的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)管理職能合并，建立自治區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，統(tǒng)一由人力資源社會保障部門承擔。
二、基本原則
(一)統(tǒng)籌規(guī)劃、協(xié)調發(fā)展。
將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合工作納入全民醫(yī)保體系發(fā)展和深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局，統(tǒng)籌安排，合理規(guī)劃，突出醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥三醫(yī)聯(lián)動，加強基本醫(yī)保、大病保險、重特大疾病醫(yī)療救助、疾病應急救助、商業(yè)健康保險等銜接，強化制度的系統(tǒng)性、整體性和協(xié)同性。
(二)立足基本、保障公平。
堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續(xù)的方針，立足自治區(qū)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、城鄉(xiāng)居民負擔和基金承受能力，充分考慮并逐步縮小城鄉(xiāng)差距和地區(qū)差異，保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保待遇，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展。
(三)因地制宜、有序整合。
按照整合機構、理順體制、完善政策、優(yōu)化管理服務的流程在全區(qū)范圍內(nèi)整體推進。機構整合后，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合統(tǒng)一管理，統(tǒng)一運行，統(tǒng)一核算，原則上實行盟市級統(tǒng)籌。加強整合前后的銜接，確保工作順暢接續(xù)、有序過渡;確保群眾基本醫(yī)保和大病保險待遇不受影響;確保群眾有更多的獲得感;確保基金安全和制度運行平穩(wěn)。
(四)創(chuàng)新機制、提升效能。
堅持管辦分開，落實政府責任，完善管理運行機制，深入推進支付方式改革，提升醫(yī)保基金使用效率和經(jīng)辦管理服務效能。充分發(fā)揮市場機制作用，調動社會力量參與醫(yī)保經(jīng)辦服務。
三、整合內(nèi)容
按照“六統(tǒng)一”要求，結合我區(qū)實際，將衛(wèi)生計生部門有關新農(nóng)合的機構、職能、編制、人員、資產(chǎn)和經(jīng)費整體劃入人力資源社會保障部門，實行統(tǒng)一管理，完善政策體系，建立更加公平、可持續(xù)發(fā)展的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
(一)統(tǒng)一覆蓋范圍。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度覆蓋范圍包括現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合所有應參保(合)人員，即覆蓋除職工基本醫(yī)療保險應參保人員以外的其他所有城鄉(xiāng)居民。全面推進全民參保登記計劃，逐步將原有以戶為單位的參保方式改為以人為單位的參保方式，促進應保盡保，避免重復參保。
(二)統(tǒng)一籌資政策。
統(tǒng)一全區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保籌資政策和財政補助標準。繼續(xù)實行個人繳費與政府補助相結合為主，集體、單位或其他社會經(jīng)濟組織給予扶持或資助的籌資方式，其中財政補助標準按國家、自治區(qū)和屬地有關規(guī)定執(zhí)行。個人參保費用按屬地繳費規(guī)定全額繳納，由地稅部門負責征繳，原則上參照城鄉(xiāng)居民現(xiàn)有繳費水平采取“一制兩檔”，鼓勵有條件的地區(qū)實行“一制一檔”。
(三)統(tǒng)一保障待遇。
遵循保障適度、收支平衡和權利義務對等的原則，科學設定城鄉(xiāng)居民醫(yī)保起付標準、報銷比例和最高支付限額等待遇政策。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用報銷比例保持在75%左右。積極做好整合前后政策過渡和銜接。
(四)統(tǒng)一醫(yī)保目錄。
按照國家基本醫(yī)保用藥管理和基本藥物制度有關規(guī)定，遵循臨床必需、安全有效、價格合理、技術適宜、基金可承受的原則，統(tǒng)一實行城鎮(zhèn)基本醫(yī)保藥品目錄、診療項目和醫(yī)療服務設施標準(以下簡稱“三個目錄”)。醫(yī)保目錄由自治區(qū)人力資源社會保障廳依據(jù)國家規(guī)定統(tǒng)一管理，并探索建立動態(tài)調整機制。
(五)統(tǒng)一定點管理。
按照先納入、后規(guī)范的原則，將依法設立的城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合定點醫(yī)藥機構全部納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點范圍。統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)藥機構管理辦法，引入多方評估，強化定點服務協(xié)議管理，建立健全考核評價機制和“寬進嚴出”機制。定點醫(yī)藥機構的監(jiān)管由統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構負責。
(六)統(tǒng)一基金管理。
將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金和新農(nóng)合基金統(tǒng)一管理，統(tǒng)稱為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金。整合前完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的審計和整改工作，基金缺口由當?shù)卣撠熃鉀Q。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金管理執(zhí)行國家統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金納入財政專戶，獨立核算，實行“收支兩條線”，任何單位和個人不得擠占挪用。基金使用遵循以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確保應支付費用及時足額撥付，合理控制基金當年結余率和累計結余率。
四、經(jīng)辦服務
(一)提高統(tǒng)籌層次。
原則上實行盟市級統(tǒng)籌，各統(tǒng)籌地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度要統(tǒng)一政策、統(tǒng)一待遇標準、統(tǒng)一經(jīng)辦服務流程、統(tǒng)一信息網(wǎng)絡管理，有條件的地區(qū)實行基金統(tǒng)收統(tǒng)支。加強醫(yī)保關系轉移接續(xù)工作，進城農(nóng)牧民可自愿參加居住地高檔次城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。推行異地就醫(yī)直接結算服務。加強基金分級管理，明確盟市與旗縣(市、區(qū))基金管理責任，充分調動旗縣(市、區(qū))基金管理的積極性和主動性。
(二)完善信息系統(tǒng)。
按照標準統(tǒng)一、數(shù)據(jù)集中、服務延伸的原則，統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息管理系統(tǒng)，加強參保人員基本信息核實比對，統(tǒng)一制作發(fā)放社會保障卡，建立覆蓋盟市、旗縣(市、區(qū))、蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))的管理服務網(wǎng)絡，將金保工程服務網(wǎng)絡延伸至蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)衛(wèi)生院和嘎查村(社區(qū))衛(wèi)生室，為群眾提供便捷服務。推動城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)與定點醫(yī)藥機構信息系統(tǒng)、商業(yè)保險機構信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)的業(yè)務協(xié)同和信息共享。嚴格按照相關服務協(xié)議和標準為定點醫(yī)藥機構提供服務。強化信息安全和患者信息隱私保護。從2017年起，統(tǒng)一由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構匯總上報參保人員信息和財務數(shù)據(jù)。
(三)改革支付方式。
全面實行醫(yī)保付費總額控制管理，系統(tǒng)推進按病種付費、按人頭付費、按床日付費等多種付費方式相結合的復合支付方式改革。提高經(jīng)辦服務能力和基金管理水平，防止控費簡單化，避免形成總額包干。建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療機構及藥品供應商的談判協(xié)商機制和風險分擔機制。推進分級診療制度建設，逐步形成基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動的就醫(yī)新秩序。
(四)加強醫(yī)療服務監(jiān)管。
依托城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)一管理的優(yōu)勢，進一步提升對醫(yī)療服務的監(jiān)管水平。衛(wèi)生計生部門切實履行行政管理責任，全面加強醫(yī)療服務管理，規(guī)范醫(yī)療服務行為。人力資源社會保障部門會同衛(wèi)生計生部門建立健全醫(yī)療服務評價監(jiān)管體系，完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)保服務監(jiān)管辦法，全面推進醫(yī)保智能審核和實時監(jiān)控，嚴格履行醫(yī)保服務協(xié)議。對違反醫(yī)保服務協(xié)議的行為，要根據(jù)相關規(guī)定及時依法處理處罰。
(五)創(chuàng)新醫(yī)保管理服務。
探索建立有關各方共同參與、行政管理與專業(yè)研究相結合的醫(yī)保社會治理體系，完善醫(yī)保重大事項決策機制，建立健全醫(yī)保運行第三方評估機制和醫(yī)療服務社會評價機制，創(chuàng)新經(jīng)辦管理體制機制，推進醫(yī)保事業(yè)發(fā)展的科學化和現(xiàn)代化。
五、組織實施
(一)組織領導。
自治區(qū)人民政府成立由分管領導任組長，人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、醫(yī)改辦、編辦、發(fā)展改革、教育、公安、民政、財政、地稅、食品藥品監(jiān)管、統(tǒng)計、殘聯(lián)、保監(jiān)等相關部門參加的自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作領導小組(以下簡稱領導小組)，研究解決城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的重大問題。領導小組辦公室設在自治區(qū)人力資源社會保障廳。各盟市也應成立相應的領導機構。
(二)時間安排。
1.6月15日前，出臺《內(nèi)蒙古自治區(qū)整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作方案》，對全區(qū)整合工作做出規(guī)劃和部署，明確時間表、路線圖，健全工作推進和考核評價機制，嚴格落實責任制，確保各項政策措施落實到位。
2.6月底前，自治區(qū)本級完成新農(nóng)合機構、職能、編制、人員、資產(chǎn)整建制移交和經(jīng)費劃撥工作;下發(fā)職能移交接收有關文件。將自治區(qū)衛(wèi)生計生委所屬的自治區(qū)新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療管理辦公室劃歸自治區(qū)人力資源社會保障廳，相關工作機構與自治區(qū)醫(yī)療保險管理局綜合設置。統(tǒng)一基本醫(yī)保行政管理職能，將盟市、旗縣(市、區(qū))衛(wèi)生計生部門承擔的新農(nóng)合管理職能劃入同級人力資源社會保障部門。各盟市、旗縣(市、區(qū))應充分利用現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合經(jīng)辦資源，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保經(jīng)辦機構、人員和信息系統(tǒng)，并按照“編隨事走、人隨編走”的原則相應劃轉人員編制。在各蘇木鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道辦事處)、嘎查村(社區(qū))配備專兼職經(jīng)辦服務人員。各地區(qū)按照開展業(yè)務實際需要配備編制、人員和經(jīng)費。
3.8月底前，自治區(qū)出臺《關于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》;盟市出臺具體整合工作實施方案，并完成移交工作。
4.9月底前，完成“三個目錄”的統(tǒng)一工作。
5.10月底前，結合審計署對全國基本醫(yī)療保險基金進行統(tǒng)一審計的部署，完成對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合基金的審計和整改工作;完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息網(wǎng)絡的整合工作;盟市出臺具體的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。
6.2017年1月1日起，力爭啟動實施統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度。
六、有關要求
(一)嚴明工作紀律。
從自治區(qū)有關整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度工作相關文件下發(fā)之日起，各地區(qū)、各相關部門在整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度施行前，除保障必要的待遇支付之外，不再調整城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政策，不再對各級城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合管理、經(jīng)辦的機構、編制、人員以及財物進行調整和劃轉。各地區(qū)、各相關部門要嚴明工作紀律，嚴防違規(guī)行為，對違反自治區(qū)有關整合工作文件規(guī)定和紀律的行為，要嚴肅追究相關人員責任。
(二)加強督辦協(xié)作。
整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，是事關全區(qū)人民福祉的重大改革，是一項嚴肅的政治任務，應列入自治區(qū)人民政府督查內(nèi)容。各地區(qū)要高度重視，制定具體實施方案，并把實施方案細化為具體工作計劃，逐項明確工作任務、工作要求和工作責任，按照計劃逐項督辦落實。各相關部門要按照各自職能分工，明確責任，主動配合，加強協(xié)作，形成工作合力，確保按照時間節(jié)點同步實施，確保整合工作平穩(wěn)有序、順利推進。
(三)加大政策宣傳力度。
利用各種宣傳媒體，加強對整合工作的正面宣傳和輿論引導，及時準確解讀政策，妥善回應公眾關注，合理引導社會預期，努力營造城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合的良好氛圍
