醫(yī)療保險報銷范圍和報銷標(biāo)準(zhǔn)

1、住院費用：住院費用中符合國家和省規(guī)定的三個目錄(藥品目錄、診療服務(wù)項目和服務(wù)設(shè)置標(biāo)準(zhǔn))范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，在起付標(biāo)準(zhǔn)和最高支付限額內(nèi)，按照不同級別醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例由統(tǒng)籌基金支付，個人住院只需支付應(yīng)由自己承擔(dān)的醫(yī)療費用，其余由醫(yī)保中心和醫(yī)院進行結(jié)算。

職工醫(yī)療保險基金實行州市級統(tǒng)籌管理。具體起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額和報銷比例由各州市自行制定，略有不同。

云南省醫(yī)療保險報銷標(biāo)準(zhǔn)

備注：云南省本級基本醫(yī)療保險最高支付限額8萬元用完后，自動進入大病補充醫(yī)療保險支付，住院報銷比例統(tǒng)一提高到90%，最高可再報銷25萬元。

2、門診慢性病特殊病費用：云南省規(guī)定慢性病包括精神病、癲癇 、帕金森氏病、冠心病、支氣管擴張、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性心力衰竭、腦血管意外、糖尿病、肝硬化、老年性前列腺增生II?、III?、慢性腎小球腎炎、腎病綜合癥、活動性肺結(jié)核病、慢性活動性肝炎、原發(fā)或繼發(fā)性高血壓、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、甲狀腺機能亢進(減退)、阿爾茨海默病、系統(tǒng)性硬化癥、干燥綜合癥、重癥肌無力、強直性脊柱炎、原發(fā)性青光眼、運動神經(jīng)元病共26類。符合上述規(guī)定病種的參保人員門診就醫(yī)，在規(guī)定用藥、診療范圍內(nèi)，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的門診醫(yī)療費可由統(tǒng)籌基金報銷80%左右。每年最高報銷2000-5000元左右。

特殊病包括惡性腫瘤、慢性腎功能衰竭、器官移植術(shù)后抗排異治療、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、再生障礙性貧血、血友病(新增)共計6類。門診就醫(yī)按照住院待遇享受統(tǒng)籌基金報銷。

3、門診特殊檢查：云南省規(guī)定了磁共振、CT、彩超等26項特殊檢查項目，統(tǒng)籌基金報銷70%，個人負(fù)擔(dān)30%。

4、門診急診搶救：門診急診搶救(含120急救車)的醫(yī)療費按住院待遇報銷。

個人賬戶(醫(yī)保卡)的報銷范圍

1、所有“國藥準(zhǔn)字號”藥品(包括醫(yī)保藥品目錄外藥品)、全部單位或復(fù)方中藥飲片及藥材;

2、“衛(wèi)消進字號”、“衛(wèi)消準(zhǔn)字號”、”“衛(wèi)消字”、“衛(wèi)消證字號”消毒用品;

3、“國食健字號”、“衛(wèi)食健字號”保健品;

4、“食藥監(jiān)械(進)字號”、“食藥監(jiān)械(準(zhǔn))字號”、“食藥監(jiān)械(許)字號”醫(yī)療器械;

5、原來國家規(guī)定不予報銷的相關(guān)診療項目：如一般診查費、掛號費、疫苗注射、遠(yuǎn)程可視醫(yī)療服務(wù)項目、應(yīng)用正電子發(fā)射斷層掃描裝置(PET)、電子束(CT)、眼科準(zhǔn)分子激光治療儀大型醫(yī)療設(shè)備進行的檢查、治療項目。近視眼矯形術(shù)、潔牙、具有治療或預(yù)防作用的眼鏡、義齒、義眼、義肢。

6、家庭賬戶功能。可以支付本人及直系親屬的以下費用：

(1)城鎮(zhèn)職工大病補充醫(yī)療保險費個人繳費;

(2)靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和大病補充醫(yī)療保險費繳費;

(3)購買商業(yè)補充醫(yī)療保險費;

(4)直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用;

(5)直系親屬在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的預(yù)防接種費。

其中，1-4項屬于醫(yī)保支付范圍的物品參保人員可使用醫(yī)保卡在定點零售藥店或醫(yī)院購買。第5項主要用于定點醫(yī)療機構(gòu)。

附件：關(guān)于醫(yī)保使用的幾個誤解

(一)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過15天(或其他明確天數(shù))，必須先出院，過幾天再辦住院。

醫(yī)保政策從未規(guī)定參保人員的住院天數(shù)，而是要求定點醫(yī)療機構(gòu)按照因病施治的原則對病人進行合理救治。住院時間應(yīng)依病情需要由醫(yī)生確定，醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員不得以任何理由對達不到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人要求出院，也不能以“完成衛(wèi)生部門制定的平均住院天數(shù)考核指標(biāo)”為由損害參保人的住院利益，否則產(chǎn)生的不良后果由醫(yī)院承擔(dān)責(zé)任。

(二)醫(yī)保規(guī)定住院不能超過多少金額，超過部分自己支付。

醫(yī)保政策從未規(guī)定過每一位參保人員住院費用限額，無論發(fā)生多少醫(yī)療費用醫(yī)保系統(tǒng)會都會自動結(jié)算，如果病情需要，只要符合醫(yī)保政策，一次住院報銷一、二十萬以上也是應(yīng)該的。醫(yī)療機構(gòu)以超過醫(yī)保限額為由單獨收取參保人醫(yī)療費用是損害參保人利益的嚴(yán)重行為，是醫(yī)保明令禁止的錯誤行為，只要有參保人反映或舉報，醫(yī)保部門將積極維護參保人的合法利益。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)依照協(xié)議規(guī)定的結(jié)算辦法進行住院醫(yī)療費用結(jié)算，無論是采取總額預(yù)算結(jié)算還是按病種結(jié)算，都與參保人個人住院醫(yī)療費用發(fā)生額度沒有直接關(guān)系。

(三)醫(yī)保規(guī)定起搏器、支架、骨關(guān)節(jié)等高額耗材不能超過多少金額，超過部分自己支付。

為了保護廣大參保人利益，在醫(yī)保基金風(fēng)險可控的情況下，職工基本醫(yī)療保險基金對心臟起搏器、血管支架、人工關(guān)節(jié)等高額醫(yī)療耗材沒有規(guī)定最高支付限額。只要病情需要使用，醫(yī)保均納入政策報銷范圍。個別醫(yī)療機構(gòu)以醫(yī)保報銷限額為由讓參保人自費全額或部分交納高額醫(yī)用耗材費用是嚴(yán)重違規(guī)行為，嚴(yán)重?fù)p害了參保人的醫(yī)保利益。

(四)在住院期間，藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買。

在住院期間，只有不符合三個目錄(藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn))范圍的醫(yī)療費用由個人全自費，醫(yī)療機構(gòu)有義務(wù)提前告知患者。符合三個目錄內(nèi)的醫(yī)療費用，參保患者只需按規(guī)定支付應(yīng)由個人承擔(dān)部分的費用，其余按規(guī)定比例由統(tǒng)籌基金、大病補充醫(yī)保基金(或公務(wù)員補助資金)等支付。符合醫(yī)保基金支付范圍的藥品、耗材等要求患者到門診、到院外自行購買，一方面損害了患者正常的醫(yī)療保險待遇，增加了患者負(fù)擔(dān)，造成患者實際個人負(fù)擔(dān)比例提高，抵消了醫(yī)療保險制度的保障效應(yīng);另一方面，這些費用由于未登記在案，對醫(yī)保系統(tǒng)來說，導(dǎo)致費用信息不全，不利于正確評估參保人員的保障水平、及時調(diào)整政策;對于衛(wèi)生系統(tǒng)來說，這些藥品、耗材使用的安全性和規(guī)范缺乏監(jiān)管。最直接的后果都是損害參保人員的利益。

(五)個人賬戶(醫(yī)保卡)不是醫(yī)保基金，可以隨意使用、套現(xiàn)、

個人賬戶(醫(yī)保卡)歸屬個人，但其基金構(gòu)成除了個人繳費外，還有統(tǒng)籌基金劃入部分，因此也要嚴(yán)格執(zhí)行基金管理規(guī)定，嚴(yán)格按照個人賬戶支付范圍使用，不得隨意套現(xiàn)、串換物品。