綿陽市城鎮居民大病保險實施細則

第一條為確保本市城鎮居民大病保險的順利實施，根據《綿陽市城鎮居民大病保險辦法》（綿府發〔2014〕34號，以下簡稱《辦法》），制定本細則。

第一章基金劃撥

第二條市本級、縣市區醫保經辦機構及所在地財政部門，負責轄區內城鎮居民大病保險費的劃撥工作。

第三條城鎮居民大病保險費由參保人員基本醫療保險關系所在地醫保經辦機構，每年1月15日、3月15日分兩次從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中，按照繳費到賬人數一次性劃撥當年費用。

市外轉入或從其他險種轉入的城鎮居民基本醫療保險，由基本醫療保險關系所在地醫保經辦機構，在接續關系當月從城鎮居民基本醫療保險統籌基金中一次性劃撥當年費用。

第四條醫保經辦機構、財政部門應在城鎮居民基本醫療保險基金核算科目中增設購買大病保險支出科目，本科目用于核算利用醫療保險基金向商業保險機構購買大病保險的支出。

第五條市人力資源和社會保障行政部門根據經濟發展和基金運行情況，于每年11月30日前發布下一年的籌資標準。

第二章參保待遇

第六條普通住院補充報銷。在城鎮居民大病保險的一個保險年度內，基本醫療保險報銷后，當年度住院累計需個人自付的合規醫療費用超過0.8萬元的（每報銷一次后重計起付標準），超過部分按“分段計算，累計支付”原則進行報銷：0.8萬元（含0.8萬元）以上2.8萬元以下按50%報銷，2.8萬元（含2.8萬元）以上4.8萬元以下按60%報銷，4.8萬元（含4.8萬元）以上6.8萬元以下按70%報銷，6.8萬元（含6.8萬元）以上按80%報銷，在一個投保年度內累計報銷金額不超過5萬元。具體報銷見下表：

分段報銷金額

報銷比例

0.8萬元（含0.8萬元）以上2.8萬元以下

50%

2.8萬元（含2.8萬元）以上4.8萬元以下

60%

4.8萬元（含4.8萬元）以上6.8萬元以下

70%

6.8萬元（含6.8萬元）以上

80%

第七條大額補充報銷。在城鎮居民大病保險的一個保險年度內，參保人員當年累計住院基本醫療保險支付超過最高支付限額的合規醫療費用，超過最高支付限額部分按50%報銷。

第八條重特大疾病報銷。參保人員患終末期腎病（尿毒癥）、兒童白血病、兒童先天性心臟病、乳腺癌、宮頸癌、重性精神疾病、耐多藥肺結核、艾滋病機會性感染、肺癌、食道癌、胃癌、結腸癌、直腸癌、慢性粒細胞白血病、急性心肌梗塞、腦梗死、血友病、i型糖尿病、甲亢、唇腭裂20個病種的，在一個有效保險年度內，按基本醫療保險按規定報銷后剩余合規醫療費用部分,按50%給予報銷。

市內就醫和履行了異地備案手續的患者應在定點醫療機構治療,或在門診特殊重癥疾病定點零售藥店購藥。因轉診轉院需市外就醫的患者按規定辦理審批手續。重特大疾病的治療方案由綿陽市醫療保險專家評審委員會確認，報銷項目由醫保經辦機構和承辦商業保險公司負責審核并向社會公示。

第九條城鎮居民大病保險年度及享受待遇時間與城鎮居民基本醫療保險一致.

2015年以后初次參加城鎮居民基本醫療保險的，或中斷參保后又續保的，其參保后半年內發生的醫療費用不納入城鎮居民大病保險支付范圍。

第三章報銷流程

第十條城鎮居民大病保險與城鎮居民大病保險實行同步結算。費用報銷實行“一站式”服務。

在市內定點醫療機構和市外開通即時結算信息系統的定點醫療機構發生的醫療費用，應由居民大病保險支付的，由定點醫療機構先行墊付，參保人員在出院時與定點醫療機構實行“一單式”即時結算。

在其他定點醫療機構發生的由參保人員現金全額墊付的醫療費用，參保人員出院后到參保地醫保經辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續。

第十一條城鎮居民大病保險按以下流程進行報銷：

（一）定點醫療機構墊付的：由定點醫療機構持居民大病醫療保險相關資料，到參保地醫保經辦機構大病保險服務窗口，由承辦商業保險公司審核并支付到定點醫療機構賬戶。

（二）個人現金全額墊付的：參保人持相關資料，到參保地醫保經辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續，由承辦商業保險公司審核后賠付到個人銀行賬戶。

第十二條重特大疾病病種治療方案經醫保經辦機構審批同意后，方可納入城鎮居民大病保險報銷范圍。

第四章結算管理

第十三條城鎮居民大病保險基金由醫保經辦機構全額籌集后，按本細則第十八條規定向承辦商業保險公司撥付費用。

第十四條參保人員在市內定點醫療機構發生的應由居民大病保險支付的醫療費用，參保人員和定點醫療機構即時結算后，由承辦商業保險公司在每月醫保結算日后20日內，向定點醫療機構及時撥付其墊付的大病保險費用。定點醫療機構需提交以下資料：

1.定點醫療機構加蓋公章的醫療機構在線結算單；

2.定點醫療機構銀行賬戶信息。

第十五條參保人員在市外開通即時結算信息系統的定點醫療機構發生的應由居民大病保險支付的醫療費用，按照異地就醫管理辦法有關規定執行。即由異地結算市級賬戶支付后，再由商業保險公司與異地結算市級賬戶清算。

第十六條由參保人員現金全額墊付的，到參保地醫保經辦機構大病保險服務窗口辦理費用報銷手續，由醫保經辦機構進行審核和基本醫療保險費用報銷，承辦商業保險公司自收到審核結果20日內，向參保人員支付費用。參保人員需提交以下資料：

1.醫保經辦機構加蓋公章的在線結算單；

2.參保患者個人身份證復印件和銀行賬戶復印件；

3.委托他人辦理的出具參保患者委托證明和受托人身份證復印件。

第五章基金管理

第十七條城鎮居民大病保險基金遵循專款專用，獨立運行，以收定支，保本微利的管理原則。

第十八條城鎮居民大病保險基金實行預撥付制度。

每年2月20日和5月20日前，按照當年預計大病醫保參保人數計算，分別向承辦保險公司預撥當年基金總額的50%和30%，當年未撥付的20%剩余基金，市本級和各縣市區醫保經辦機構于當年12月20日之前全部轉入市本級醫保經辦機構專戶作為市級調劑金。根據基金運行情況和考核結果，年終決算由市人力資源和社會保障部門確認后，再予以撥付。

第十九條城鎮居民大病保險基金于次年1月30日前進行年終決算和年度運行分析。

（一）城鎮居民大病保險基金年度結算后，扣除凈賠付總額、運營成本和合理利潤后仍有結余的，返還醫保基金結轉下一年度使用；基金產生的利息滾存計入城鎮居民大病保險基金。

（二）城鎮居民大病保險基金年度結算后，凈賠付總額和運營成本合計超過當年城鎮居民大病保險基金征繳總額的，超出部分占當年城鎮居民大病保險基金征繳總額的0%-10%之間的虧損金額，由歷年城鎮居民大病保險結余基金分擔50%。超出10%以上的虧損金額，居民大病保險基金不再分擔。

第二十條由市人力資源和社會保障行政部門制定考核辦法，對城鎮居民大病保險經營水平和服務質量進行考核，考核情況將及時通報并與運營成本核算掛鉤

第六章服務協議

第二十一條市人力資源和社會保障行政部門與招標確定的商業保險公司根據招標內容和實施細則簽訂全市居民大病保險的承辦服務協議，明確各自的權利和義務，協議有效期為三年。由市本級和各縣市區醫保經辦機構按標準文本與招標確定的商業保險公司簽訂所屬轄區的經辦合作協議，協議按年度簽訂。

承辦服務協議內容包括：明確保費范圍、期限、標準，保險責任，保險賠付，雙方信息交換的范圍、內容和程序，基金管理方式、盈虧結算，信息系統建設、宣傳推廣方式，人員配備和隊伍建設，監管辦法，統計工作制度，考核指標及違約情形的處理等。

經辦合作協議內容：大病保險經辦流程、數據管理、人員管理、日常監管、宣傳配合、違約責任等。

第二十二條各醫保經辦機構與承辦商業保險公司就經辦合作協議發生爭議時，由市人力資源和社會保障行政部門調解，對調解結果不服的，交由綿陽市仲裁委員會仲裁。

第二十三條市人力資源和社會保障行政部門與承辦商業保險公司就服務協議發生糾紛時，由爭議雙方共同協商解決；協商不成的，可通過法律途徑解決。

第七章信息系統

第二十四條承辦商業保險公司和市人力資源和社會保障信息中心共同負責城鎮居民大病保險信息系統的建設和維護。

第二十五條信息系統建設和維護費用納入居民大病保險運營成本。

第二十六條城鎮居民大病保險信息系統應基于城鎮居民基本醫療保險信息系統和承辦商業保險公司信息系統進行開發，以雙方信息系統子集的形式存在，系統數據雙方共享。

第二十七條城鎮居民大病保險信息系統應實現城鎮居民大病保險報銷費用“一單式”結算，即在基本醫療保險結算的同時進行居民大病保險的結算。

第八章監督管理

第二十八條市人力資源和社會保障行政部門對醫保經辦機構和承辦商業保險公司經辦城鎮居民大病保險業務履行服務協議和職責職能情況進行監督檢查。

第二十九條醫保經辦機構、承辦商業保險公司、定點醫療機構和參保人員存在以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取城鎮居民大病保險基金支出的，按照相關法律法規處理。

第三十條人力資源和社會保障行政部門、財政行政部門對基金進行監督管理；審計行政部門定期對居民大病保險基金收支和管理情況進行審計。

第九章附則

第三十一條本實施細則自12月27日起執行。有效期三年。

第三十二條本實施細則由市人力資源和社會保障局負責解釋。